Licht im Dunkeln?

(gid) Man konnte nicht allzu viel erhoffen. Wie zu erwarten war, hat die Sonder-Gesundheitsministerkonferenz (GMK) am 8. März zunächst nur Eckpunkte zur Zukunft der Krankenhausversorgung einstimmig beschlossen. Sie gehen zurück auf die entsprechende Empfehlung der Amtschefkonferenz (vgl. gid 7/2007). Bekanntlich liegen die Schwierigkeiten im Detail, so dass noch mit erheblichen Auseinandersetzungen zu rechnen ist.

Aber es ist anzuerkennen, dass immerhin ein einstimmiger Beschluss der Länder zustandegekommen ist, mit dem klare Signale gesetzt werden: Die Gewährleistung der Krankenhausversorgung soll eine staatliche Aufgabe bleiben. Die Länder sollen weiterhin die Letztverantwortung in Form der Gewährleistungsträgerschaft behalten. Auch künftig werde staatlich verantwortete Krankenhausplanung notwendig bleiben. Die Detailtiefe der Krankenhausplanung sollen die Länder in eigener Zuständigkeit zugunsten einer Rahmenplanung zurückführen können. Sie sollen ihre Sicherstellungsplanung auf eine Grund- und Notfallversorgung beschränken können und auch nur länderbezogen die bedarfsnotwendige Versorgung definieren können. Die nähere Ausgestaltung der Krankenhausplanung soll den Ländergesetzen vorbehalten bleiben.

Soweit der GMK-Beschluss. Aber es gab durchaus auch andere Auffassungen. Der in der Sonder-GMK eingebrachte Beschlussvorschlag der SPD-geführten A-Länder, der keine Mehrheit fand, formulierte anders. Danach sollte die staatliche Planung zugunsten einer Rahmenplanung, die durch eine "Sicherstellungsplanung" ergänzt wird, zurückgeführt werden. Diese Sicherstellungsplanung sollte sich nur auf die flächendeckende Sicherstellung der Grund- und Notfallversorgung beziehen. Die Rahmenplanung sollte die bedarfsnotwendigen Versorgungsangebote insgesamt definieren. Krankenhausträgern und Krankenkassen sollte dann die Aufgabe obliegen, diese Rahmenplanung durch Verträge auszugestalten. Den Ländern müsse das Recht eingeräumt werden, zur Abwendung möglicher Lücken in der bedarfsgerechten Versorgung auch Ersatzvornahmen anordnen zu können. Weiteren Klärungsbedarf sahen in diesem Zusammenhang die A-Länder in der Definition des Begriffes "Grundversorgung/Notfallversorgung".

Sowohl der Beschluss der GMK als auch das Papier der A-Länder setzen für den ab 2009 geltenden ordnungspolitischen Rahmen das Ziel, mehr Wettbewerb zu erreichen. Die GMK betont, dass sich Angebotsplanung und Wettbewerb nicht ausschließen. Ein Preiswettbewerb in vertretbarem Rahmen setze aber langfristig gesicherte Qualitätskriterien voraus, die zu entwickeln seien.

Nach dem GMK-Beschluss soll ein bundesweiter Basisfallwert die Grundlage für das Preissystem bilden, wobei zuvor die Erfahrungen mit landesweiten Festpreisen auszuwerten seien. Bestehende Unterschiede in den Versorgungsstrukturen der Länder sollen in einer Konvergenzphase berücksichtigt werden. Deutlich anders das Papier der A-Länder: Mehr Wettbewerb soll durch mehr Flexibilisierung erreicht werden. Vorgaben zu einheitlichem und gemeinsamem Handeln sollen auf das zur Sicherstellung notwendige Maß begrenzt werden, sowohl bei der künftigen Krankenhausplanung, der Investitionsfinanzierung als auch beim Preissystem. Letzteres sollte so ausgestaltet werden, dass im Rahmen von Verträgen Abweichungen von Fallpauschalen möglich sind. Diese Abweichungen sollen im Rahmen eines länderbezogenen oder bundesweit einheitlichen Preiskorridors so definiert sein, dass sie sich an einer wirtschaftlichen Leistungserbringung orientieren und gerade in den ländlichen Regionen die Sicherstellung der Versorgung nicht gefährden. Einigkeit besteht parteiübergreifend darin, dass über die in den Ländern neben den Fallpauschalen bestehenden Entgeltvereinbarungen volle Transparenz hergestellt werden müsse, da Fallpauschalen zwar das überwiegende, aber nicht abschließende Entgeltvolumen darstellten.

Die GMK betont, dass die Weiterentwicklung des Leistungsrechts und die Planungskompetenzen kompatibel gestaltet werden müssten. Es dürfe nicht zu einer Aushöhlung der Planungskompetenzen der Länder kommen. Die Investitionsentscheidungen sollten sich stärker an betriebswirtschaftlichen Erfordernissen ausrichten und von den Krankenhausträgern grundsätzlich eigenverantwortlich getroffen werden. Die Krankenhäuser benötigten Finanzierungssicherheit bei ihren Investitionen, um wettbewerbsfähig zu bleiben. Die monistische Finanzierung stelle heute noch keine Alternative zum gegenwärtigen dualen System dar. Allerdings hat die Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) hierzu einen Prüfauftrag erhalten. Voraussetzung sei, dass die staatliche Letztverantwortung für die Krankenhausversorgung und staatliche Entscheidungskompetenzen unverzichtbarerhalten bleiben müssen. Deutlich anders positionieren sich die A-Länder zur Investitionsfinanzierung: Diese sollte mit einer Umsetzungszeit von 10 bis 15 Jahren auf die gesetzlichen und privaten Krankenkassen (Monistik!) und zu leistungsbezogenen Investitionspauschalen (Zuschlag zu den DRGs) umgewandelt werden.
Gemeinsam ist schließlich beiden Papieren der Prüfauftrag, wie die Qualität der Versorgung im Wettbewerb nach bundesweit einheitlichen Kriterien durch ein für alle Anbieter standardisiertes Zertifizierungsverfahren kontrolliert und gesichert werden kann. Wichtig ist auch die Aussage der GMK, dass Hindernisse für sektorübergreifende Angebote und Kooperationen beseitigt werden müssen.

Die Sonder-GMK hat die Arbeitsgruppe der AOLG beauftragt, bis Ende 2007 ein Konzept zur Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung unter Berücksichtigung insbesondere der Finanzierungsfragen vorzulegen. Dabei sollen auch die Grundsätze für eine Anpassung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unter Wahrung der Länderbelange erarbeitet werden. Ein Zwischenbericht wird zur nächsten GMK im Juli erwartet.
Bleibt als Fazit: Der einstimmige Beschluss der Sonder-GMK ist für die Krankenhäuser ein positives Signal. Die Länder haben es sich nicht leicht gemacht. Es ist davon auszugehen, dass sie weiter mit aller Sorgfalt die Konsequenzen ihrer Entscheidungen für die Krankenhäuser berücksichtigen werden, wenn sie auf diesem Weg fortschreiten. Allerdings sind die politischen Unwägbarkeiten insgesamt nicht vorauszukalkulieren. Das Dunkel bezüglich der ordnungspolitischen Rahmenbedingungen ab 2009 hellt sich etwas auf, aber wirkliches Licht ist noch nicht erkennbar.

Mit freundlicher Abdruckgenehmigung der Zeitschrift „Gesundheitspolitischer Informationsdienst“ (gid), Heft Nr. 9, vom 19.03.2007