Nationale Versorgungsleitlinie Depression: Eine Zwischenbilanz nach 9 Treffen der Konsensusrunde

Ich habe bisher, abwechselnd mit Thomas Heidenreich an den Terminen teilgenommen und in den Zwischenzeiten auch aktiv mitgearbeitet. Die Arbeit in den Zeiten zwischen den Sitzungen besteht darin, die von einer Steuergruppe zusammengestellten Texte zu lesen, mit aktueller wissenschaftlicher Literatur zu vergleichen und zu kommentieren, damit diese in 2 - 3 schriftlichen Durchläufen für das jeweils nächste Treffen als Textentwurf vorliegen und dann abschließend diskutiert werden können.

Nachdem ich anfangs der Konsensrunde gegenüber sehr skeptisch war, kann ich zum jetzigen Zeitpunkt konstatieren: die Konsensusrunde hat bisher gut gearbeitet und ist in ihrer Arbeit bereits recht weit gediehen. Trotz einiger immer wiederkehrender Probleme, wie dies bei einer Runde aus Vertretern von zwanzig (!) unterschiedlichen Verbänden nicht anders zu erwarten war, ist ein Großteil der Arbeit bereits geleistet. Bis zum Herbst 2007 wird die Leitlinie verabschiedet werden. Soweit bis jetzt absehbar, wird sie in hohem Maße auf einem Konsens beruhen und die aktuellsten wissenschaftlichen Ergebnisse berücksichtigen. Von daher ist zu wünschen, dass diese Leitlinie wirklich Einzug in die Versorgungsrealität finden wird. Durch die Umsetzung der beschlossenen Leitlinie würde sich die Behandlungsqualität mit Sicherheit deutlich verbessern.

Was ist geschafft?
Relativ einfach war es, sich im Teil „Epidemiologie“ zu einigen, denn hier gab es wenig Dissens. Etwas problematischer war es bereits im Kapitel „Diagnostik“. Dort traten Konflikte bezüglich der Frage auf, wer die Kompetenz hat, „Depressionen“ zu diagnostizieren. Diese berufs- und standespolitischen Konflikte (z.B. können/dürfen nur Psychiater die Diagnose stellen, da nur sie in der Lage sind, psychotische Symptome zu erkennen) wurden aber vertagt und in das Kapitel „Versorgung“ verschoben.
Das Kapitel „Therapie“ ist noch nicht abgeschlossen. Bisher wurden die Teile „Pharmakotherapie“ und „sonstige somatische Behandlungsformen“ weitestgehend konsentiert. Vor allem der Teil über „Pharmakotherapie“ erscheint mir sehr gelungen und gute Vorgaben für eine sinnvolle Behandlung zu beinhalten. Hier ist auch der Bezug zum noch nicht konsentierten Teil „Psychotherapie“: es wird dargestellt werden, dass bei leichten und mittleren Depressionen die Pharmakotherapie schneller wirkt, aber die Psychotherapie die nachhaltigere Wirkung hat und somit das Mittel der Wahl sein sollte. Nur bei schweren Depressionen, die eine ambulante Behandlung ohnehin ausschließen, ist zunächst eine medikamentöse Therapie indiziert, die dann durch eine Psychotherapie ergänzt werden soll.

Was fehlt noch?
Wie bereits dargestellt, ist der Teil Psychotherapie noch nicht abschließend behandelt. Hier waren ja auch die größten Probleme zu erwarten. In der bisherigen Diskussion wurden dann auch wieder die unterschiedlichen Vorstellungen der verschiedenen Gruppierungen deutlich. Es wird sicherlich noch einige Anstrengungen kosten, hier konsensfähige, aber auch den Kriterien für eine Leitlinie gemäße Formulierungen zu finden.
Es fehlt auch noch das gesamte Kapitel „Versorgung“. Wie bereits im Abschnitt „Diagnostik“ aufgezeigt, wurden einige der aufkommenden Konflikte in diesen Bereich verschoben. Auch hier wird sicher noch viel Kompromissbereitschaft nötig sein, bis dieses Kapitel vorliegt. Das Ziel ist, die Leitlinie bis zum Herbst diesen Jahres fertig zu stellen. Dies scheint machbar, wenngleich dabei sicher einige Probleme auf die nächste Überarbeitung (in 3 - 4 Jahren) verschoben werden.

Was war problematisch?
Einige standes- oder therapieschulenbedingte Probleme zogen sich bisher durch den gesamten Prozess. Es begann damit, dass es lange dauerte, bis ein Konsens erreicht wurde, dass sich die Arbeit bei „Depression“ auf die Kriterien nach ICD 10 beziehen soll, also solche (antiquierten) Begriffe wie „larvierte Depression“ oder „somatisierte Depression“ für den jetzigen Prozess keine Bedeutung haben. Natürlich kommt es auch immer wieder zu Diskussionen, was unter „wissenschaftlicher Forschung“ zu verstehen ist, welche Forschung einbezogen werden soll usw. Wie nicht anders zu erwarten, ist diese Diskussion besonders bei den Treffen, in denen es um das Kapitel „Psychotherapie“ geht, sehr ausgeprägt. Hier hat sich gezeigt, dass es Wirksamkeitsbelege nur für die KVT und die Interpersonelle Therapie gibt. Dennoch soll die tiefenpsychologische und analytische Therapie mit aufgenommen werden. Noch ist aber nicht abzusehen, wie dies formuliert werden wird, dass einerseits die Datenlage dargestellt aber andererseits keine Abwertung dieser beiden Verfahren dabei entsteht. Auch die Frage, wie z.B. Selbsthilfegruppen in das Kapitel Psychotherapie aufgenommen werden sollen, war strittig. Die Frage der Gewichtung der verschiedenen Berufsgruppen wurde immer wieder zum Problem (siehe Diagnostik), die „Lösung“ bestand bisher immer darin, diese Fragen auf das Kapitel „Versorgung“ zu verschieben. Dort wird es sich zeigen, ob die Verbandsvertreter in der Lage sind, alte Gräben zu überwinden oder ob die Unterschiede so groß sind, das dieses Problem auf die nächste Überarbeitung verschoben wird/werden muss, um die Leitlinie dann zu einem Abschluss zu bringen.

Gerade an dieser Stelle zeigen sich die alten Gräben zwischen Ärzten und Psychologen, zwischen VT und PA, aber auch zwischen den verschiedenen Arztgruppen (Psychiater, Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin und Allgemeinärzte). Ob diese Differenzen sinnvoll aufgelöst werden können ist zum jetzigen Zeitpunkt für mich noch unklar. Ich sehe hier aber auch eine große Chance, dass diese Leitlinie einen Meilenstein der Verständigung und Akzeptanz setzen könnte.