Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht - Erwartungen und Wirklichkeit - [1]

von Ute Heinicke

Der selbstbestimmte und aktiv im Leben stehende Unternehmer Karl-Friedrich B. verfasste gemeinsam mit seiner Frau eine Patientenverfügung. Es gab keinen medizinischen Anlass, mit fast 70 Jahren hatte er sich jedoch aus seinem Unternehmen zurückgezogen um sich mit seiner Frau der gemeinsamen Wanderleidenschaft zu widmen.

Aus heiterem Himmel erlitt er während eines Wanderwochenendes in den Bergen eine massive Hirnblutung, er kam sofort in ein nahegelegenes Schwerpunktkrankenhaus, wo er notfallmäßig behandelt wurde. Sein Zustand verschlechterte sich jedoch zusehends, er blieb tief bewusstlos; die behandelnden Ärzte sprachen gegenüber der verzweifelten Ehefrau von irreparablen Hirnschäden. Über 3 Wochen blieb der Zustand unverändert, so dass vonseiten der Ärzte zu der Anlage einer PEG – einer Ernährungssonde durch die Bauchhaut direkt in den Magen – geraten wurde.

Die Ehefrau besann sich auf die notariell beglaubigte Patientenverfügung, in der explizit zum Ausdruck gebracht wurde, dass bei irreversiblen Hirnschäden auf lebensverlängernden Maßnahmen verzichtet werden sollte. Als Bevollmächtigte war die Ehefrau benannt.

Trotz der eindeutigen Willensbekundung des Patienten empfahl man der Ehefrau mit dem Hinweis, „sie wolle ihren Mann doch nicht verhungern oder verdursten lassen“, dringend die Anlage einer PEG.

In tiefer Verzweiflung und schwankend zwischen schriftlicher Willensbekundung des Ehemannes und den eigenen Emotionen und Schuldgefühlen suchte sie Rat bei ihrem Hausarzt, der sie darin bestärkte, angesichts der Aussichtslosigkeit der Lage, den Willen ihres Mannes zu respektieren und auf invasive Maßnahmen zu verzichten, da zur Linderung von Durst und Hunger alternative Therapiemöglichkeiten vorhanden seien. Die Ehefrau fühlte sich sehr unter Druck gesetzt und scheute den Konflikt mit den behandelnden Ärzten. Bevor es jedoch dazu kommen konnte, verstarb der Patient ohne das Bewusstsein wiederlangt zu haben.

Was veranlasst uns, eine Patientenverfügung zu verfassen?

Die meisten Menschen befürchten in erster Linie abhängig und fremdbestimmt zu werden, so dass sie sich ausgeliefert fühlen. Oftmals entsteht die Angst vor dem Autonomieverlust durch das Unvermögen, medizinische Sachverhalte realistisch einschätzen zu können, so dass den diffusen Ängsten vor dem Ungewissen durch die vermeintliche Sicherheit einer Patientenverfügung begegnet wird.

Wann wird eine Patientenverfügung notwendig?

Wenn eine medizinische Entscheidung ansteht und der Patient nicht in der Lage ist, sich selbst zu äußern, kann eine Patientenverfügung eine Entscheidungshilfe für den Arzt sein.

Die Basisversorgung schwerkranker Menschen ist ein Grundrecht und immer zu erbringen. Konkret heißt das: Menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Symptomkontrolle (Schmerzlinderung, Atemnot, Übelkeit, usw.), Stillen von Hunger und Durst auf natürlichem Weg. Der Behandlungsvorschlag eines Arztes muss aufgrund der medizinischen Indikation erfolgen, der mündige Patient wird aufgeklärt und willigt in den Behandlungsvorschlag ein oder lehnt die Therapie ab. Wenn der Patient nun nicht mehr einwilligungsfähig ist, tritt die Patientenverfügung in Kraft.
Wann ist eine Patientenverfügung verbindlich? 

Das Wichtigste ist die bestehende Indikation für einen Behandlungsvorschlag; d.h. konkret: muss der Patient z. B.  künstlich ernährt werden? Profitiert er davon? - was v.a. in der Sterbephase ausdrücklich zu verneinen ist. Gibt es Alternativen? Eine weitere Voraussetzung für das Inkrafttreten der Patientenverfügung ist, dass sie schriftlich verfasst wurde und der Patient zum Zeitpunkt  des Niederschreibens volljährig war, im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte, d.h. entscheidungsfähig war, über Entscheidungsmöglichkeiten aufgeklärt war und sich über die Tragweite seiner Entscheidungen bewusst war (Kenntnis von Fragen, Folgen am Lebensende). Letztendlich muss die in der Patientenverfügung beschriebene Situation mit der eingetretenen Situation übereinstimmen.

Eine Patientenverfügung ist grundsätzlich immer verbindlich, wenn die darin beschriebene Situation eingetreten ist. In dieser Voraussetzung aber liegt genau der kritische Punkt; denn wer weiß schon im voraus – wenn er eine Patientenverfügung bei voller Gesundheit verfasst hat – mit welcher Erkrankung er sich eines Tages auseinandersetzen muss, wie der Verlauf sein wird, und vor allem, welche Prioritäten er im eingetretenen Fall setzen möchte. Für einen aktiven, sportlichen Menschen mag ein Leben mit Behinderung oder Einschränkungen nicht lebenswert erscheinen, oft ändern sich jedoch Einstellungen mit zunehmender Lebenserfahrung und Reife.

Eine Patientenverfügung zu verfassen mit dem Wissen, an einer chronischen Erkrankung mit absehbarem Ende zu leiden, ermöglicht das konkrete Beschäftigen mit dem wahrscheinlichen Verlauf einer Erkrankung und die Überlegung, welche Therapien noch erwünscht sind. Der wichtigste Aspekt hierbei ist die Auseinandersetzung mit der Krankheit, das Gespräch mit den Angehörigen, die vertrauensvolle ärztliche Beratung. Bedrohliche Erkrankungen werden häufig beherrscht von einem Schweigen, das schonungsvoll gedacht ist – das Schweigen der Angehörigen, um den Patienten nicht zu beunruhigen und gleichermaßen das Schweigen des Patienten um seine Angehörigen nicht zu belasten. Beim Verfassen einer Patientenverfügung müssen Tatsachen ausgesprochen und mögliche Verläufe bedacht werden um die eigenen Werte und Prioritäten darlegen zu können.

Um über konkrete Möglichkeiten überhaupt nachdenken zu können, muss der Patient und seine Angehörigen über die Krankheit, den wahrscheinlichen Verlauf, den Sinn von Therapiemöglichkeiten und deren Alternativen informiert sein.

Wenn eine Patientenverfügung nicht angesichts einer drohenden Erkrankung verfasst wird, sollte auf jeden Fall eine Person des Vertrauens als medizinischer Bevollmächtigter benannt werden. Dieser muss nicht zur Familie gehören – im Gegenteil: oftmals sind Familienangehörige befangen – kann aber Entscheidungen im Sinne des Patienten treffen, ohne dass die Situation im Vorfeld konkret benannt werden muss. Die Bevollmächtigung muss nicht notariell beglaubigt sein; allerdings sollte der oder die Bevollmächtigten – es können auch mehrere Personen sein -  über die Wertevorstellungen des Patienten informiert sein.

Welche Rahmenbedingungen sind notwendig?

Außer der oben erwähnten Volljährigkeit und der schriftlichen Form gibt es keine Rahmenbedingungen. Ausdrücklich erwähnen möchte ich, dass keine! notarielle Beglaubigung notwendig ist. Sie gaukelt eine falsche Sicherheit vor und ersetzt nicht die medizinische Beratung.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Patientenverfügung grundsätzlich sinnvoll ist, viel wichtiger jedoch ist das Benennen eines  Bevollmächtigten, da in den seltensten Fällen eine konkrete Situationseinschätzung – was für die Verbindlichkeit der Patientenverfügung notwendig ist – vorliegt.

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Ute Heinicke
Fachärztin für Allgemeinmedizin
Rettungsmedizin / Palliativmedizin
Palliativteam der Region Hannover /Hausärztliches Netzwerk für Allgemeine und
Spezialisierte Palliativmedizin des Hausärzteverbandes Niedersachsen
UteHeinicke@gmx.de

[1]Quelle: impuse, Ausgabe 77, 4. Quartal Dez. 2012; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und der Autorin.