Perspektiven der Versorgungsforschung[1]

typo3/#_ftn1Bertelsmannstiftung und Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung hatten zu einem parlamentarischen Abend eingeladen. Das Interesse an der Veranstaltung war groß, verständlich, ist Versorgungsforschung doch heute in aller Munde.

Mehr Versorgungsforschung zu fordern, gehört inzwischen beinahe schon zum guten Ton in der Gesundheitspolitik.

Dennoch, wir wissen noch immer viel zu wenig darüber, wie und mit welchen Ergebnissen in Deutschland behandelt wird. Wie soll man aber Versorgung rational und qualitativ steuern, wenn man nur wenig über die reale Versorgungssituation weiß?

Vier kurze Impulsreferate sollten an diesem Abend die Diskussion anstoßen. Patientenorientiert soll die Versorgungsforschung sein, so die zentrale Anforderung an die Forschung.

Dies ist gewiss unabdingbar, stehen heute im Mittelpunkt der Versorgungsforschung oft noch Programme, Einrichtungen oder andere Leistungserbringer und nicht der Patient. Aber was bedeutet dies konkret?

Das Wort Patientenorientierung wird heute wie ein Mantra vorgetragen, ohne inhaltlich bestimmt zu sein.

Es müsse vom Patienten her gedacht werden, er müsse informiert, seine Zufriedenheit abgefragt werden, etc., so auf dem parlamentarischen Abend.

Alles das, was man hört und liest, ist aber noch zu wenig konkret, um zumindest theoretisch beurteilen zu können, welche Effekte eine Patientenorientierung erzielen könnte.

Vor allem sind diese Parameter hinreichend, um von Patientenorientierung in der Versorgungsforschung sprechen zu können?

Vieles davon sind „soft facts“, die unbestritten bedeutsam sind, aber wo bleiben die „hard facts“?

Patientenorientierung könnte und sollte z. B. auch bedeuten, zu untersuchen, ob die auf Basis der beschriebenen Beschwerden gestellte Diagnose einer Überprüfung Stand hält, ob sie evidenzbasiert ist.

Wurde diese gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet, von ihm akzeptiert oder wurde er nur mit einer Diagnose konfrontiert?

Wurde leitliniengerecht und morbiditätsbezogen nach Absprache mit dem Patienten mit welcher Qualität und welchen Ergebnissen behandelt? Die Frage der Lebensqualität nach einer Behandlung kann gemessen werden, in der Rehabilitation seit vielen Jahren Gang und Gäbe.

Die Liste dessen, was patientenorientiert untersucht werden müsste, ist lang.

Versorgungsforschung ist aber nicht nur der überhaupt keine karitative Initiative, sondern heute ein höchst einträgliches Geschäft. Versorgungsforscher und Institute zur Versorgungsforschung schießen wie Pilze aus dem Boden.

Nun ist Versorgungsforschung auch keine neue Erfindung.

Viele Krankenkassen beauftragen Wissenschaftler unterschiedlicher Provenienz seit Jahren, die Versorgung in Bezug auf bestimmte Fragen hin auf Basis ihrer Daten zu untersuchen. Die Ergebnisse sind oft beeindruckend, so die medizinisch nicht erklärbare Zunahme bestimmter Operationen, die Behandlungsdichte bestimmter Erkrankungen in einigen Regionen, eine unterschiedliche Ergebnisqualität je nach Leistungserbringer und vieles mehr.

Aber auch Leistungserbringer, wie z.B. Helios, überprüfen seit etlichen Jahren anhand von Routinedaten der AOK und eigenen Daten gemeinsam mit dem WIdO die Qualität ihrer Krankenhäuser nach bestimmten Indikatoren und Messgrößen, um die Qualität der eigenen Häusern zu überprüfen und sie zu steigern. Dazu werden die Ergebnisse z. B. von Operationen auch nach einem längerem Zeitraum untersucht, und diese Untersuchungen beschränken sich nicht auf Wiedereinweisungs- oder Mortalitätsraten.

Der Konzern zieht aus den Ergebnissen bei anhaltend schlechter Qualität handfeste Konsequenzen. Auch dies ist nicht nur oder vielleicht nicht zu allererst eine humanitäre Aktion, Qualität ist heute ein Wettbewerbsvorteil. Das haben auch andere Krankenhausträger erkannt und sich zu Qualitätsverbünden zusammengeschlossen.

Aber was wird aus den Ergebnissen?
Helios und andere z.B. können als Träger der Kliniken Konsequenzen ziehen bis zur Entlassung einzelner Personen, die dauerhaft trotz Qualifizierungsmaßnahmen schlechte Qualität produzieren.

Aber welche Konsequenzen können Krankenkassen aus den Ergebnissen der Versorgungsforschung ziehen? Selektives Kontrahieren etwa aufgrund von Ergebnissen der Versorgungsforschung als direkte Konsequenz ist bisher nicht vorgesehen, auch nicht der Entzug von Verträgen.
Nur ganz zarte Pflänzchen blühen in einigen versteckten Orten.

Die unterschiedlichen Ansätze und Projekte der Versorgungsforschung führen zu einem bunten Flickenteppich von Ergebnissen. Diese sind nur schwer zusammenzuführen, da Datengrundlagen, Methoden, Indikatoren und Messgrößen sich unterscheiden.

Versorgungsforschung gestaltete sich in der Vergangenheit auch deshalb lange Zeit äußerst schwierig, weil Krankenkassen ihre Daten der Forschung nicht in breitem Umfang zur Verfügung stellen durften. Diese Vorschriften hat der Gesetzgeber deutlich gelockert und sogar Registerpflichten für bestimmte Bereiche angeordnet, die ihrerseits viele Analysen erleichtern. Inzwischen sind die Routinedaten auch weitgehend in einer Form aufgearbeitet, dass sie für die Forschung hervorragend geeignet sind.
Mit ihren Daten äußerst zurückhaltend gerieren sich dagegen die Kassenärztlichen Vereinigungen, aber auch nicht alle und nicht in allen Fällen. Dahinter stehen neben einem verständlichen Bemühen um Datenschutz auch Ängste, nicht zuletzt um den Verlust von Machtpositionen.
Diese Zurückhaltung erscheint auch auf den 2. Blick für eine rationale Versorgungsforschung nicht förderlich, aber niemand kann bestreiten, dass Versorgungsforschung auch einen Kontrollaspekt beinhaltet. Das ist für diejenigen, die bisher keiner Kontrolle unterliegen, schönend ausgedrückt, ungewohnt.

Nun werden schon länger vehemente Rufe nach einer flächendeckenden Versorgungsforschung laut, die durch einen gesetzlich festgeschriebenen Anteil am Fonds finanziert werden soll.

Diese Forderung wurde auch beinahe einhellig auf dem parlamentarischen Abend der Bertelsmannstiftung vorgetragen.

Diese Idee sollte man nicht mit ein paar flotten Sprüchen oder dem Totschlagargument der knappen Finanzen, die irgendwann aufgrund von Kostensteigerungen wieder auf der Tagesordnung stehen, leichthändig vom Tisch wischen. Versorgungsforschung kann nicht nur Licht in das Dunkel der Versorgung für eine bessere bringen, sondern auch helfen, Gelder einzusparen oder sie zumindest rational einzusetzen.

Aber bevor man sich über die Finanzierung unterhält, müssten erst einige wichtige Fragen geklärt und Standards gesetzt werden.

Eine dieser Fragen ist, wem die für die Forschung zu verwendenden Daten, vor allem die Daten der Krankenkassen, eigentlich gehören.

Dies ist eine ganz entscheidende Frage und rechtlich nicht sicher geklärt.
Wir alle, auch die Gerichtsbarkeit, sind zudem gerade nach den Erfahrungen der letzten Monate noch sensibler im Umgang mit unseren Daten geworden, der NSA sei Dank, die alle unsere Befürchtungen übertroffen hat.
Reichen Pseudonomisierungen, Anonymisierungen und welche Möglichkeiten es zur Nicht-Rückführbarkeit von Daten auf Personen inzwischen auch immer gibt, denn wirklich aus, um die Privatheit der persönlichen Daten zu schützen?
Alles dies müssen Juristen und Datenschützer unter dem Licht von Eigentum, Einwilligung und Datenschutz noch einmal unter die Lupe nehmen, denn die technischen Möglichkeiten entwickeln sich rasant. Gesundheitsdaten sind besonders private und sensible Daten und augenscheinlich nicht nur für Arbeitgeber und Versicherungen interessant. Hier muss der Schutz der Privatsphäre gegen ein Interesse an den Ergebnissen der Versorgungsforschung abgewogen werden. Für die Entscheidung, welches Gut höher einzuschätzen ist, benötigt man keine große Güterabwägung oder ein Urteil des Bundesverfassungsgerichts.

Die Frage ist auch, was eigentlich erforscht werden soll.
Neben Patientenorientierung und Ergebnisqualität kann man die Erforschung der Prozessqualität nicht ausschließen, denn in schlecht gesteuerten Prozessen „versacken“ große Summen guten Geldes.
Letztlich interessiert aber hauptsächlich die Ergebnisqualität.

Eine weitere Frage, die geklärt werden muss, ist die nach den Standards für die Versorgungsforschung und wer sie setzen soll.
Auch dies war Thema in der Diskussion des parlamentarischen Abends.
Dies wäre eine typische Aufgabe für den GBA, beschäftigt er sich doch schon mit Qualitätssicherung. Er müsste sich auch über Indikatoren und Messgrößen z. B. für die Ergebnisqualitätsmessung der Versorgungsforschung einigen, was nicht dasselbe sein kann wie Messgrößen und Indikatoren für die Qualitätssicherung. Dann handelte es sich um ein Zirkelverfahren, das Versorgungsforschung ad absurdum führen würde.
Der GBA wäre auch deshalb dafür geeignet, weil hier die Partner im Gesundheitswesen an einem Tisch sitzen und gemeinsam entscheiden.

Immer noch fürchten etliche Leistungserbringer Versorgungsforschung, weil sie das eine oder andere nicht erfreuliche Ergebnis zu Tage fördern könnte.
Die Chance, die auch für die Leistungserbringer in der Versorgungsforschung liegt, wird von Traditionalisten eher nicht gesehen. Andere, vielfach sind es Jüngere, sind Feuer und Flamme für die Versorgungsforschung und würden gern daran teilhaben. Einige Funktionäre tun sich aber immer noch schwer mit solchen Projekten, weil sie dies gern intern regeln wollen, aber dies wird bald der Vergangenheit angehören.
Ein konsentiertes Vorgehen via GBA Entscheidungen wäre allemal positiv für die allgemeine Akzeptanz. Ob diese Entscheidungen dann die reine Lehre widerspiegeln, ist eine andere Frage, denn die Gefahr besteht, dass Messgrößen und Indikatoren bis zur Banalität „weichgespült“ werden und deren Aussagekraft dann ebenso banal sein wird.
Ob man, wie einige auf dem parlamentarischen Abend vorschlugen, ein weiteres Institut à la IQWiG dazu benötigt, muss man wie eine weitere Beauftragung des GBA auch unter dem Gesichtspunkt von Finanzen, aber auch von Machtkonzentration beurteilen.
Die Letztere ist unter unterschiedlichen Gesichtspunkten nie vorteilhaft. Vielleicht wäre tatsächlich ein weiteres Institut und ein weiteres Gremium à la GBA eine Lösung.
Eine andere Frage ist, ob man den GBA in der heutigen Struktur nicht bis zur Handlungsunfähigkeit mit immer weiteren Aufgaben überfrachtet. Dies wäre für das System der Selbstverwaltung katastrophal, denn dann könnte man wieder einmal ihr Versagen attestieren und ihre Macht ausdünnen.
Dessen müssen sich die Partner in der Selbstverwaltung immer bewusst sein, besonders dann, wenn sie nach der Politik rufen.

Weiterhin muss festgelegt werden, wer welche Aufträge zur Versorgungsforschung erteilt, wenn Versorgungsforschung mit einem festgelegten Satz aus den Fonds finanziert wird. Was interessiert primär? Nach welchen Kriterien soll die Beauftragung erfolgen und welche Voraussetzungen müssen die Bewerber erfüllen?
Auch dies könnte via GBA oder einem GBA II erfolgen.

Die zentrale Frage aber ist, wie wir mit den Ergebnissen der Versorgungsforschung praktisch umgehen wollen, sonst ist alles nur l`art pour l`art.
Sonst greift der alte Sozialarbeiterwitz: „Gut, dass wir `mal drüber gesprochen haben.“
Benötigen wir nicht vor allem ein Muster, eine Art Automatismus, mit dem Konsequenzen aus den Ergebnissen gezogen werden können?
Sollten z.B. Methoden, die im Vergleich zu anderen insuffiziente Langzeitergebnisse erzielen, aus dem Leistungskatalog ausgeschlossen werden?
Sollten Leistungserbringer mit andauernd schlechter Ergebnisqualität trotz Qualifizierungsoffensiven weiter GKV-Versicherte behandeln dürfen oder sollten ihnen die jeweiligen Verträge entzogen werden?
Wie gehen wir mit bewusst mangelnder Compliance um?
Wie bewerten wir letztlich den Nutzen?
Wie bewerten wir Zuwendungsmedizin, über Zeiteinheiten?
Nicht alles ist messbar, auch nicht nach Indikatoren.

Die Liste der Fragen ist lang, die Antworten schwierig und werden je nach Interessenlage unterschiedlich beantwortet werden.

Auf jeden Fall muss verhindert werden, dass wir wieder in eine Kosten-Nutzen Diskussion hineinschlittern, die sowohl rechtlich äußerst prekär als auch moralisch nicht vertretbar ist.

Dies alles sollte geklärt werden, bevor man das hart verdiente Geld der Versicherten, das im Fonds anlandet, für Versorgungsforschung ausgibt.

Ob eine flächendeckende Versorgungsforschung unabdingbar ist oder nur ein nice to have – zumindest kann mit ihr ein wenig mehr Transparenz ins Versorgungsgeschehen einziehen. Dann ist eine rationale Steuerung leichter möglich.

Vielleicht reicht aber schon der bunte Flickenteppich, den wir heute schon haben, völlig aus, um adäquat zu steuern. Vielleicht reicht das Drehen einiger kleiner Stellschrauben aus, um die Ergebnisse der Versorgungsforschung vergleichbar zu machen. Nicht alles muss immer bis ins letzte Detail perfekt durchreguliert sein, um Effekte zu erzielen.

Die These, dass man es vielleicht besser beim Flickenteppich belassen sollte, wurde auch auf dem parlamentarischen Abend der Bertelsmannstiftung vertreten, und sie hat einiges für sich. Zu viel Regulierung führt zur Erstarrung.

Aber selbst dann gilt, wenn keine Konsequenzen aus den Ergebnissen der Versorgungsforschung gezogen werden können, kann man sich auch die vielen kleine Flicken sparen.

[1]Quelle: Onlinemagazin „Highlights“, Ausgabe 26/2013; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.