Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen übergibt am 24. Februar sein Gutachten an Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt

Der Sachverständigenrat hat nach § 142 SGB V den gesetzlichen Auftrag, Über-, Unter- und Fehlversorgungen und Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven aufzuzeigen. Die Gutachten werden in der Regel in einem zweijährigen Turnus vorgelegt. Im diesjährigen Gutachten werden vor allem die folgenden Themen behandelt:

• Handlungsoptionen zur Finanzierung der gesundheitlichen Versorgung
• Möglichkeiten der Bürgerbeteiligung
• Wege zur besseren Information von PatientInnen
• Umgang mit Fehlern in der Medizin
• Sicherung der Qualität in der Prävention und Rehabilitation

Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen, u.a. in der integrierten Versorgung, im Rettungswesen und in der Krankenhausversorgung

In seinem Gutachten „Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität" stellt der Sachverständigenrat fest, dass eine Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung auf den Grundlagen des Solidarsystems möglich und somit ein Systemwechsel nicht erforderlich ist. Dabei setzen die Empfehlungen des Rates sowohl bei der Finanzierung als auch bei der Struktur der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) an.

Das System und seine Finanzierung

Zur Finanzierungsseite wird ausgeführt, dass die Finanzierungsbasis der GKV seit den 80er Jahren an einer Wachstumsschwäche leide. Wären die beitragspflichtigen Einnahmen entsprechend dem Bruttoinlandsprodukt gewachsen, dann wäre für das Jahr 2000 ein durchschnittlicher Beitragssatz von 11,6 % kostendeckend gewesen.

Von einer Kostenexplosion könne daher keine Rede sein, da der Anteil der GKV-Leistungsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (in den alten Bundesländern) von 1975 bis 2000 nahezu gleich geblieben sei. Dies sei jedoch nur durch bremsende Eingriffe des Gesetzgebers möglich gewesen. Festzustellen sei daher eine Wachstumsschwäche der Finanzierungsbasis bei einer tendenziell überdurchschnittlichen Dynamik auf der Leistungsseite.

Aus der Vielzahl der diskutierten Möglichkeiten zur Verbesserung der Finanzierung empfiehlt der Rat folgende Schritte:

• Revision der „Politik der Verschiebebahnhöfe" zu Lasten der GKV<//acronym><//acronym>

• Verlagerung versicherungsfremder Leistungen auf andere Ausgabenträger

• Einengung des Leistungskataloges

• (notfalls) eine moderate Ausweitung der Selbstbeteiligung und

• eine Änderung von Elementen der Beitragsgestaltung.

Die vorgeschlagene Einengung des Leistungskataloges betrifft die Bereiche Fahrtkosten, ambulante Vorsorge, Kieferorthopädie und Zahnersatz, ambulante Psychotherapie, nicht wirksame Verfahren und Arzneimittel der sog. Alternativmedizin sowie bestimmte Heil- und Hilfsmittel (genannt werden Massagen und Sehhilfen). Private Unfälle sollten durch eine obligatorische private Unfallversicherung abgedeckt werden.

Möglichkeiten der Bürgerbeteiligung und bessere Informationen für PatientInnen

Als wesentlichen Bestandteil zur Weiterentwicklung des Versorgungssystems sieht der Rat die Beteiligung von Bürgern, Versicherten und PatientInnen an Entscheidungen auf allen Ebenen. Dies gelte sowohl für die Gremien der Selbstverwaltung auf der Bundesebene (genannt: Bundesausschuss Ärzte-Krankenkassen, Koordinierungsausschuss) als auch für die regionale Planung (genannt: Krankenhausplanung). Um diese Bürgerbeteiligung sicherzustellen, hält der Rat die Schaffung zweier neuer Institutionen für geeignet: Einen Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der PatientInnen, ähnlich dem bestehenden Beauftragten der Bundesregierung für die Belange behinderter Menschen, sowie einen „Versichertenrat" auf Bundesebene, der aus erweiterten Sozialwahlen hervorgehen könnte. Als Voraussetzung für eine stärkere Beteiligung der NutzerInnen sieht der Rat eine Steigerung der Kompetenz der NutzerInnen durch Informationen. Die Gesundheitspolitik sollte deshalb dazu beitragen, dass die gesamte Bevölkerung und insbesondere schwer erreichbare und gesundheitlich besonders belastete Bevölkerungsgruppen von qualitativ hochwertigen Informationen erreicht werden. Der Rat empfiehlt deshalb modellhaft den Aufbau von Anlaufstellen für Menschen mit komplexen gesundheitlichen und sozialen Problemlagen. Zusätzlich sollen auf vier Wegen Informationen zur Verfügung gestellt werden: Durch unabhängige Einrichtungen zur Verbraucher und Patientenberatung, durch Callcenter der GKV, durch freiwillig zertifizierte Informationsangebote im Internet und durch Leistungsberichte von Krankenhäusern, Netzwerken und sonstigen Institutionen.

Umgang mit Fehlern in der Medizin

Der Rat sieht Fehler in der Medizin als alltägliches und allgegenwärtiges Risiko. Die häufigsten Fehlerquellen seien Defizite bei der Kommunikation und Koordination, oft in Verbindung mit einer mangelhaften Prozessorganisation. Hier mache sich das Fehlen von standardisierten Ablaufplänen und internen Leitlinien bemerkbar. Auch die Teilung der Versorgung in Sektoren und das Fehlen eines geeigneten Schnittstellenmanagement würden das Fehlerrisiko erhöhen.

Grundsätzlich fordert der Rat für das Problem von Fehlern in der Medizin eine vorbehaltlose Analyse und geeignete Vermeidungsstrategien als weitere Säule der Qualitätssicherung. Notwendig seien außerdem ein offener Umgang mit Behandlungsfehlern, verstärkte Bemühungen um die Vermeidung von Fehlern und Schäden, bessere Verfahren zur Regulierung von Schäden und die Etablierung einer Medizinschadensforschung.

Sicherung der Qualität in der Prävention und Rehabilitation

Für präventive Maßnahmen sieht der Rat Kinder und Jugendliche als zentrale Zielgruppe und daraus folgend Kindergärten und Schulen als geeignete Institutionen. Mit Blick auf die zunehmende Zahl älterer Menschen in der Bevölkerung plädiert der Rat für eine deutlichere Integration der Pflegeberufe in das krankheitsvorbeugende gesundheitsfördernde Versorgungsgeschehen.

Ausführlich beschäftigt sich der Rat mit der Qualität in der Rehabilitation. Er untersuchte in seinem Gutachten Bezüge zwischen der Vergütung und der Qualität in der medizinischen Rehabilitation. Besonderen Reformbedarf sieht er bei den Vergütungssystemen, insbesondere angesichts neuerer Entwicklungen wie DRGs und DMPs. Er kritisiert die bisherige Konzentration von DMPs auf die ambulante kurative Versorgung und fordert, die Rehabilitation in die Programme einzubeziehen.

Zu den DRGs führt der Rat aus, dass durch die zu erwartende Verkürzung der Verweildauer in den Akutkrankenhäusern die Chance auf einen rechtzeitigen Beginn der Rehabilitation steige. Damit seien jedoch auch zahlreiche Probleme verbunden. So müsse der damit verbundene Mehrbedarf an Leistungstagen in der Rehabilitation durch entsprechende finanzielle Ressourcen gedeckt werden. Ebenfalls sei fraglich, ob Leistungen der Frührehabilitation in Akutkrankenhäusern durch die aktuellen Fallpauschalen abgedeckt werden könnten. Daher solle zumindest in einer Übergangsphase für frührehabilitative Fälle ein Zuschlag in Form eines tagesgleichen Pflegesatzes für Akutkrankenhäuser in Betracht gezogen werden. Die Behandlung von PatientInnen mit schweren Behinderungen erfordere in jedem Falle dauerhaft besondere Vergütungsregelungen.

Sollten durch die Verkürzung der Verweildauer ehemals akutstationäre Betten in Rehabilitationsbetten umgewandelt werden, müsse innerhalb des dann gewachsenen Angebotes an Rehabilitation ein fairer Qualitätswettbewerb herrschen. Sollten Einrichtungen mit neu umgewandelten Betten bessere Qualität bieten als etablierte Reha-Einrichtungen, müssten ggf. bestehende Verträge zugunsten der neuen Anbieter gekündigt werden. Um ein Preisdiktat der Kostenträger zu verhindern, müssten hierzu einrichtungsübergreifende Vergütungsregelungen implementiert werden.

Einer alleinigen Vergütung durch Fallpauschalen erteilt der Rat für den Bereich der weiterführenden Rehabilitation eine Absage. Hier seien durch eine generelle Verweildauerverkürzung keine Effizienzsteigerungen zu erzielen. Insbesondere wegen des Fehlens eines flächendeckenden Qualitätssicherungssystems seien erhebliche negative Auswirkungen auf den Erfolg der Maßnahmen zu befürchten. Problematisch sieht der Rat auch die Möglichkeit von Komplexpauschalen für Akut- und Rehabilitationsbehandlung. Da die Krankenhäuser entscheiden würden, wann der Übergang in die Reha-Einrichtung stattfindet, dürfte diese Art der Vergütung zu einer einseitigen Stärkung des akutstationären Bereiches führen. Für Träger von Einrichtungen aus beiden Bereichen wäre ein verstärkter Anreiz zur Risikoselektion gegeben (Überweisung an eigene oder fremde Reha-Einrichtung).

Der Rat empfiehlt daher einrichtungsübergreifende Tagespauschalen für hinsichtlich des Rehabilitationsbedarfes homogene Fallgruppen. Die notwendige Mengenbeschränkung sollte nicht über gesetzlich festgelegte Höchstdauern, sondern mittels flexibler Verweildauern innerhalb fallgruppenspezifischer Therapiepläne oder Leitlinien erfolgen. Für den Geltungsbereich der Pflegeversicherung sieht der Rat fehlende Anreize für eine Rehabilitation von Pflegebedürftigen. Neben strukturellen Maßnahmen fordert er hierzu zwei kurzfristige Maßnahmen: Den Einbezug von Rehabilitationsleistungen der GKV in den Risikostrukturausgleich und ein eigenes Budget für medizinische Rehabilitation bei den Pflegekassen.

Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen

Der Rat hat bereits in früheren Gutachten wiederholt neue Versorgungsformen mit höherer Durchlässigkeit und integrierter Zusammenführung der Leistungen verschiedener Bereiche angemahnt. Im vorliegenden Gutachten geht er der Frage nach, durch welche - ggf. gesetzlich zu verankernden - Anreize Modelle integrierter Versorgung in Gang gesetzt bzw. beschleunigt werden könnten.

Die zögerliche Inanspruchnahme der rechtlichen Gestaltungsmöglichkeiten erklärt er mit einem ungeeignetem Ordnungsrahmen. So seien sowohl die Konstruktion der §§ 140 a bis h SGB V als auch die Rahmenvereinbarung nach § 140 d SGB V nicht geeignet, den Abschluss von integrierten Versorgungsformen zu fördern. Gerade unter Wettbewerbsgesichtspunkten sei es nicht sinnvoll, dass in der Rahmenvereinbarung zur integrierten Versorgung Beitrittsrechte für Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen vorgesehen seien. Diese könnten dann ohne Risiko abwarten, welche Modelle erfolgreich seien und dann den Beitritt verlangen.

Den mäßigen Erfolg von integrierten Ärzte-Netzen erklärte der Rat mit teilweise mangelndem Engagement der Ärzte (Teilnahme wegen zusätzlicher Verdienstmöglichkeiten, nicht aus Überzeugung) und mangelnder Netztreue der Versicherten (fehlende Sanktionen).

Der Rat empfiehlt zur Umsetzung integrierter Versorgungsformen deshalb

• die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen im Rahmen integrierter Versorgung
• die Möglichkeit von Verträgen mit einzelnen Anbietern
• die Beseitigung von überflüssigen Regulierungen und Fehlanreizen der gesetzlichen Vorschriften in den §§140 a-h SGB V
• Anreize für Nutzer von integrierten Versorgungsformen
• einen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen zur Vermeidung von Risikoselektion sowie
• eine morbiditätsorientierte Vergütung.

Disease-Management-Programme (DMP) dienen nach Ansicht des Rates dazu, das Abweichen des ärztlichen Handelns vom Versorgungsoptimum zu vermeiden. Problematisch sei das Fehlen einer klaren und eindeutigen Definition des Begriffes. Idealerweise sollten DMP’s nicht nur Krankheitsepisoden, sondern ganze Lebensphasen, die von Gesundheitsstörungen geprägt sind, betrachten und sämtlichen Maßnahmen der Betreuung, Behandlung, Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation umfassen.

Problematisch sei ein Mangel an praxisorientierter Versorgungsforschung als Grundlage für die entsprechenden Leitlinien. Zwingend notwendig sei zudem ein formalisierter Prozess bei der Konsensbildung der zuständigen Gremien. Auch die Verfahrensregeln des Koordinierungsausschusses müssten klar gestaltet sein.

Der Rat kritisiert ausdrücklich die unzureichende Beteiligung der stationären Versorgung, der Prävention und der Rehabilitation sowie der Pflege an den bisherigen Programmen. Er fordert hierzu: „Es bedarf verstärkter Bemühungen um eine sektorübergreifende Gestaltung der Programme, was angemessene gesetzliche Vorgaben zur Regelung der Vergütung voraussetzt". Zusätzlich regt er an, bereits bestehende Integrationsmodelle so zu modifizieren, dass sie den Akkreditierungsanforderungen für DMP’s genügen, und legt eigene Überlegungen zu konzeptionellen Ausgestaltung vor.

Das Rettungswesen muss nach Meinung des Rates weiterentwickelt werden. Dies sei angesichts steigender Einsatzzahlen, steigender Kosten, hoher Intrasparenz bezüglich Arbeitsergebnissen und Kostenstrukturen und angesichts der sich durch DRG’s veränderten Krankenhauslandschaft notwendig. Mit der erwarteten Spezialisierung der Krankenhäuser nach Einführung des DRG-Systems werde möglicherweise auch eine verminderte Teilnahme der Häuser an der Notfallversorgung einhergehen. Daher sei eine enge Abstimmung zwischen Krankenhausplanung und Rettungsdienstplanung erforderlich. Bevorzugte Anlaufstellen sollten Krankenhäuser der Schwerpunktversorgung sein. Zur Entlastung des Rettungsdienstes sollten psychosoziale Notfalldienste eingerichtet und für vertragsärztliche Bereitschaftsdienste stärkere finanzielle Anreize geschaffen werden. Krankenhausträger und Kassenärztliche Vereinigungen sollten an geeigneten Krankenhäusern die Einrichtung von (vertragsärztlichen) Notfallpraxen fördern.

Für die Weiterentwicklung der Krankenhausstruktur sieht der Rat Bedarf an systematischen Analysen des Leistungsgeschehens sowohl im stationären Bereich als auch an den Schnittstellen zu anderen Versorgungssektoren.

Er empfiehlt

• funktionsbezogene und regionalisierte Bedarfsanalysen als Voraussetzung für eine Krankenhaus-Rahmenplanung
• Vereinbarungen des Versorgungsauftrags von Krankenhäusern auf Basis dieser Rahmenplanung sowie
• begleitende Versorgungsforschungen

Eine potentielle Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen hält der Rat vor allem für hochspezialisierte Leistungen und auf Gebieten mit schnellem Wissensfortschritt für sinnvoll. Zusätzlich empfiehlt er, über das Belegarztwesen hinaus eine Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten. Vor allem Häuser der Grund- und Regelversorgung könnten durch eine vermehrte Einbindung von niedergelassenen Ärzten ihr Leistungsprofil erweitern.