Schreiben des Gesprächskreises II zum EBM-Entwurf der Spitzenverbände der Krankenkassen vom Novem

 
Sehr geehrte Damen und Herren,

wir hatten Gelegenheit, den von den Krankenkassen vorgelegten EBM-Entwurf durchzusehen, insbesondere den Teil, der die Kapitel 22, 23 und das Kapitel 35 Richtlinienpsychotherapie betrifft.

Dieser Entwurf eines neuen EBM darf nicht unwidersprochen bleiben, da er

1. eine Leistungserbringung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten nicht mehr ermöglicht und somit die psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung gefährdet,
2. teilweise auf falschen Zeitvorgaben beruht und
3. strukturelle Mängel aufweist.
4. die Gruppenpsychotherapie als Richtlinienverfahren gegenüber der Einzelpsychotherapie extrem abwertet.

Zu a)

Die in Ihrem Entwurf enthaltenen Punktzahlbewertungen weichen derart deutlich von allen bisher jemals in Verhandlungen gewesenen Bewertungshöhen ab, dass wir Sie dringend um Aufklärung ersuchen möchten, wie es zu dieser Punktzahlbewertung kommen konnte und um unmittelbare Korrektur noch vor Beginn der Verhandlungen im Bewertungsausschuss bitten.

Wir halten dafür ein Gespräch mit Ihren EBM-Experten für dringend erforderlich, denn dieser Entwurf hat bereits massive Empörung bei den Psychotherapeuten und ihren Verbänden hervorgerufen. Ehe es infolgedessen zu erheblichen auch öffentlich ausgetragenen Angriffen und anhaltenden Beschädigungen der Vertrauensbasis kommt, sollte der Versuch unter-nommen werden, zu einer Vorabkorrektur der besonders unangemessenen Gesprächs-bewertungen vor Eintritt in die konkreten Verhandlungen zu kommen.

Zur Begründung sei folgendes angeführt:

Die Punktzahlbewertung macht sämtliche EBM-Reformen einschließlich der kleinen EBM-Reform von 1994 rückgängig, als z.B. die psychotherapeutische Einzelleistung Leistungen mit einer Punktzahl von 1100 versehen wurde, die jetzt von Ihnen mit 1050 Punkten bewertet wurde und im gegenwärtigen EBM mit 1450 Punkten bewertet ist. Beide EBM-Reformen wurden auch von den Spitzenverbänden der Krankenkassen mitgetragen. Angesichts der Ihnen bekannten BSG-Rechtsprechung, die bekanntlich keineswegs von einer Überbewertung der Psychotherapie-Leistungen im EBM ausging, führt Ihr Vorgehen wieder in die bekannte Benachteiligung bei der Behandlung psychischer Krankheiten. Schließlich hat der Gesetzgeber in § 85 (4) SGB V noch einmal ausdrücklich zur angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen verpflichtet. Damit ist der EBM-Entwurf der Spitzen-verbände der Krankenkassen auch nicht gesetzeskonform. Angesichts dieser Rechtslage hat sich die KBV nach langen Auseinandersetzungen mit dem Beratenden Fachausschuss für Psychotherapie bei der KBV bereit gefunden, die o.g. zentrale Leistung der Psychothera-peuten (Einzelpsychotherapie, 50 Minuten) mit 1680 Punkten zu bewerten.

Bei Durchsicht der Kalkulation der Gesprächsleistungen anderer Fachgruppen, sind wir zu dem Ergebnis gekommen, dass der EBM-Entwurf grundsätzlich diese Leistungen so niedrig kalkuliert und die Punktzahlbewertungen insgesamt so unrealistisch gestaltet, das sie als sachlich und betriebswirtschaftlich unhaltbar bezeichnet werden müssen. Das möchten wir Ihnen an den Bewertungen sämtlicher Gesprächsziffern nachweisen:

Im folgenden werden einige Gesprächsleistungen unter kalkulatorischen Gesichtspunkten überprüft:

1. Psychotherapeutische Behandlung
   Wie bei allen Ärzten gehen wir auch für die Psychotherapeuten von einer Wochenarbeitszeit von 55 Stunden aus. Diese Arbeitszeit entspricht weitgehend dem maximalen Auslastungsgrad nach BSG-Definition mit 36 Behandlungsstunden pro Woche, wenn man die übrigen Arbeitszeiten, die ca. ein Drittel der Gesamtarbeitszeit ausmachen (siehe Sonderauswertung für Psychotherapeuten des Jahres 1999) hinzurechnet.
   Damit wären nach der Plausibilitätsrechnung des BSG ungefähr folgender Umsatz möglich: (1050 Punkte + 40 Punkte Konsultationsgebühr)
   109,- DM (oder 55,73 €)x 36 x 43
   Umsatz: 168.732,- DM oder 86.271,- €
   
   Mit anderen Worten: Mit einer maximalen Arbeitsauslastung (ca. 55 Wochenstunden) könnte der Psychotherapeut mit der Punktbewertung des EBM-Entwurfes der Krankenkassen einen Spitzen-Umsatz erzielen, der noch 729 € unter dem Niveau liegt, welches, nach eigenen Angaben der Krankenkassen, als Arztlohn ausgewiesen wurde.
2. Übrige Gesprächsleistungen und persönlich zu erbringende Leistungen ohne apparativen Aufwand:
   Die EBM-einheitlich übliche Bewertung für Gesprächsleistungen der meisten Arzt-gruppen liegt bei 20 Punkten pro Minute oder 1200 Punkte pro Stunde (Hausärztliche Gesprächs- und Betreuungsleistungen, Konsultationsgebühren, Gesprächsleistung psychotherapeutische Medizin etc.). Davon gibt es Abweichungen nach unten und nach oben, auf die weiter unten einzugehen ist. Zunächst zur üblichen Bewertung mit 20 Punkten pro min:
   
   Im Folgenden gehen wir von der Annahme aus, die gesamte Leistungserbringung bestünde aus Gesprächsleistungen. Diese Annahme ist für die Psychotherapeuten einschließlich Psychotherapeutische Medizin und für die Leistungserbringer der psychiatrischen Gebiete zu fast 100% zutreffend. Aber auch beim Hausarzt dürften die Gesprächsleistungen real mindestens 50% des Leistungsspektrums ausmachen, bei Ärzten anderer Gebiete abgestuft weniger.
   
   Davon unabhängig muss bei dem implizit vorgegebenen betriebswirtschaftlichen Kalkulationsansatz der Ziffern mit jeder Einzelleistung hochgerechnet der Arztlohn zu erwirtschaften sein. Schließlich beinhalten die strikten Zeitkoppelungen sämtlicher Ziffern auch die Möglichkeit dementsprechender Plausibilitätskontrollen und damit eine Festlegung auf die Verdienstmöglichkeiten innerhalb der mit den Ziffern angegebenen Zeitkorridore.
   
   Auch bei den hier zu überprüfenden anderen Gesprächsleistungen können die Feststellungen der BSG-Urteile zu den Psychotherapie-Leistungen als maßgeblich zugrundegelegt werden, die besagen, dass mehr als maximal 36 (Gesprächs-) Behandlungsstunden pro Woche bei 43 reinen Arbeitswochen nicht zu leisten sind (dies muss bei der Berechnung der Produktivität von Gesprächsleistungen berücksichtigt werden).
   
   Mit 36 x 43 Arbeitsstunden Gesprächsleistung (à kalkulierten 55 min) kann mit der Durchschnittsbewertung von 20 Punkten pro Minute folgende Gesamtpunktzahl erreicht werden:
   20 x 55 x 36 x 43 = 1.702.800 Punkte ; d.h. bei einem Punktwert von 10 Pf ein
   Umsatz von 170.280,- DM oder 87.0625 €
   
   Von diesem Umsatz sind die Kostenstellen der jeweiligen Arztgruppe, soweit sie auf diese Gesprächsleistungen anzurechnen sind, abzuziehen. Da die Krankenkassen- laut AOK-Vize Rolf Hohberg in der Ärztezeitung (11.11.02) - von einem Arztlohn von 87.000 Euro ausgehen, sind bei den Gesprächsziffern schlicht die Betriebskosten nicht mitkalkuliert.
   
   Dies weist nach, dass die Kalkulationen des EBM der Krankenkassen, wenn sie unverändert bliebe, eher als Angriff auf eine realistisch berechnete und honorierte Leistungserbringung zu sehen ist.
   
   
3. Vergleichende Betrachtung der Gesprächsziffern untereinander:
   Hierbei fällt auf, dass die unspezifische Gesprächsziffer Psychotherapeutische Medizin mit 23 Punkten pro min. die Spitzenstellung einnimmt, gefolgt von 22,5 Punkten/min für die Ordinationsgebühr Psychiatrie und 22 Punkten/min für die psychiatrische Gesprächsziffer sowie für die psychosomatische Differentialdiagnose und Gesprächsziffer im Kapitel 35.
   
   Es dürfte kein Zufall sein, dass sämtliche Ziffern, die den ärztlichen, psychologischen und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten zuzuordnen sind, das Schlusslicht bilden: mit 19,1 Punkten/min (LZT-Antrag, Biografische Anamnese, probatorische Sitzungen, Einzelbehandlungen). Es stellt die Verhältnisse auf den Kopf, wenn die mit geringer Qualifikation zu erbringende Psychosomatik-Ziffer mit 22 Punkten/min und die psychotherapeutischen Leistungen mit der höchstmöglichen Gesprächsleistungs-Qualifikation die niedrigste Bewertung mit 19,1 Punkten/min erfahren hat. Hier kann von einer sachgerechten Vergleichbarkeit nicht mehr die Rede sein.
   
   
4. Abwertung der Richtlinienpsychotherapie:
   Im vorgelegten Entwurf des EBM werden genehmigungspflichtige Leistungen nach den Ziffern 5655, 5657, 5658, 5661, 5663, 5664 um ca. 30% abgewertet gegenüber dem jetzt gültigen EBM, und sogar um 40% gegenüber dem EBM 2000 plus der KBV. Das heißt für unsere zentralen Ziffern (Einzelpsychotherapie, 50 Minuten) bei Ihnen eine Punktzahl von 1050 gegenüber gegenwärtig 1450 und gegenüber 1680 im Entwurf der KBV.
   
   Wir Psychotherapeuten erbringen überwiegend Leistungen aus dem Richtlinienkapitel, so dass sich die Absenkung des Punktvolumens direkt auf unser Einkommen auswirkt. Die Kombination von Zeitgebundenheit und Genehmigungsbedürftigkeit führt dazu, dass Vertragspsychotherapeuten weder den Leistungsumfang noch die in einem bestimmten Zeitraum maximal abrechenbaren Punkte nachhaltig beeinflussen können. Die Einkommensminderung ist nicht dadurch auszugleichen, dass mehr Leistungen erbracht würden. Nach den Vorgaben des BSG (1999, 2000) bzgl. der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen würde dies dazuführen, dass aus dem Richtlinienkapitel insgesamt nur 1.648.080 Punkte pro Jahr angefordert werden würden, ohne dass eine Kompensation aus anderen Kapiteln in erforderlichem Umfang möglich wäre. Bislang ist bei einer voll ausgelasteten Praxis die Anforderung von 2.244.600 Punkten zu erwarten. Da nicht zu erwarten ist, dass die Punktwerte die Absenkung des Punktzahlvolumens kompensieren, würde die Umsetzung des EBM der Krankenkassen eine 30%-ige Absenkung des Honorars bedeuten bei gleich bleibenden bzw. steigenden Praxiskosten. Auf dieser Grundlage ist aus betriebswirtschaftlicher Sicht keine Praxis zu betreiben. Wenn man hinzunimmt, dass nicht mit einem Punktwert von 5,11 Cent zu rechnen ist, multiplizieren sich die Effekte.

Zu b):

1. 5650 Feststellung der Leistungspflicht zur Einleitung einer Kurzzeittherapie:
   Die Zeitvorgabe mit 30 Minuten ist nicht einzuhalten, da hier ein komplexer Bericht gefordert wird, der den Gutachter in die Lage versetzen soll, zu beurteilen, ob eine Indikation für die beantragte Leistung vorliegt. Selbst der Ansatz der KBV mit 60 Minuten ist u.E. grenzwertig.
2. 5651 Feststellung der Leistungspflicht zur Einleitung oder Verlängerung einer Langzeit-therapie:
   Die Zeitvorgabe der Krankenkassen mit 60 Minuten ist überhaupt nicht einzuhalten. Selbst der Ansatz der KBV mit 120 Minuten reicht den meisten Kolleginnen und Kollegen - auch den erfahrenen - nicht aus, um diese Leistung erbringen zu können.
3. 2320 Psychotherapeutisches Gespräch:
   Eine Begrenzung der Leistung auf höchstens viermal im Behandlungsfall ist nicht mit dem Leistungsinhalt (syndrombezogene therapeutische Intervention, Krisenintervention, Anleitung der Bezugspersonen) vereinbar. Eine Begrenzung auf 15 mal pro Behandlungsfall halten wir für vertretbar.

Zu c):

1. Der Entwurf der Krankenkassen enthält keine Leistungspositionen für die Durchführung von Testleistungen (siehe Kapitel 35.3 des EBM 2000 plus). Die fachgerechte Durchführung dieser Leistungen ist jedoch für die Diagnosestellung von erheblicher Bedeutung. Die Struktur und Bewertung des Kapitels 35.3, die die Anwendung und Aus-wertung standardisierter Testverfahren, psychometrischer Testverfahren und projektiver Verfahren vorgibt, ist sachgerecht, ebenso wie die Zuordnung bestimmter Leistungen zu bestimmten Qualifikationsvoraussetzungen der Leistungserbringer.
2. Im Entwurf der Krankenkassen ist in Kapitel 23 keine Leistungsposition für eine psychotherapeutische Behandlung (Gruppenbehandlung) analog Ziffer 2221 im Kapitel 22 aufgeführt. Aus systematischen und inhaltlichen Gründen ist diese Ziffer auch in Kapitel 23 aufzunehmen. Im Leistungsspektrum von Ärztlichen Psychotherapeuten, Psycho-logischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ist die Durchführung von z.B. psycho-edukativen Gruppen (z.B. Asthma) vorgesehen. Hier zu erwähnen sind auch Behandlungsmöglichkeiten innerhalb der DMP zur Verbesserung der Compliance. Dies muss im EBM berücksichtigt werden und seinen Niederschlag finden. Allerdings halten wir einen Leistungsbegrenzung in Kapitel 22 und 23 für sachgerecht: 20x 40 Min. je Krankheitsfall.
3. Der Ordinationskomplex für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (2314 im EBM 2000 plus) findet sich im Entwurf der Krankenkassen überhaupt nicht, obwohl er besonders hinsichtlich der intensiven Beratung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder schulischen bzw. beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung höchst sinnvoll und notwendig ist. Dieser muss in eine Neuordnung der Gebührenordnung aufgenommen werden.

Zu d):

Die Gruppenpsychotherapie als Richtlinienverfahren ist in dem Entwurf völlig unterbewertet (Ziffern 5659, 5660, 5662, 5665, 5666). Entsprechend dem Brief der 31 Psychothera-peutenverbände vom 29.10.2001 sollte die Gruppenpsychotherapie wieder mindestens wie bis 1987 die halbe Punktzahl der Einzelpsychotherapie erhalten, um das nahezu völlige Verschwinden dieses in vielen Fällen besonders ökonomischen Verfahrens wieder rückgängig zu machen. Nur so kann die psychotherapeutische Versorgung mit Gruppenpsychotherapie wiederhergestellt werden. Dies wurde im EBM-Entwurf der KBV ja auch weitgehend berücksichtigt.

In der Hoffnung, Ihnen die Gefahren für die psychotherapeutische Versorgung und die Finanznöte der Psychotherapeuten, die sich aus Ihrem Entwurf ergeben, klargemacht zu haben, bitten wir Sie, unsere Darlegungen umgehend zu überprüfen.

Wir sehen eine große Gefahr darin, dass auch dann die Psychotherapeuten in ihrer verteilungsungerechten und unangemessen niedrigen Honorierung strukturell fixiert blieben, wenn Ihr Entwurf über alle Leistungen schematisch im Schiedsverfahren prozentual verbessert würde.

In der Erwartung Ihrer baldigen Antwort verbleiben wir

mit freundlichen Grüßen

Anhang:

Dem Gesprächskreis II der Psychotherapieverbände gehören die nachfolgend genannten Verbände an. Die Stellungnahme erfolgt in ihrem Namen:

Arbeitsgemeinschaft für Verhaltensmodifikation (AVM)
Arbeitsgemeinschaft Psychotherapeutischer Fachverbände (AGPF)
Berufsverband der approbierten Gruppenpsychotherapeuten (BAG)
Berufsverband der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (BKJ)
Bundesverband der Krankenhauspsychotherapeuten (BVK-P)
Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (BVVP)
Bundesvereinigung Verhaltenstherapie im Kindes- und Jugendalter e.V. (BVKJ)
Deutsche Fachgesellschaft für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie e.V. (DFT)
Deutscher Fachverband für Verhaltenstherapie (DVT)
Deutsche Gesellschaft für Analytische Psychologie (DGAP)
Deutsche Gesellschaft für Analytische Psychotherapie und Tiefenpsychologie (DGAPT)
Deutsche Gesellschaft für Individualpsychologie (DGIP)
Deutsche Gesellschaft für Körperpsychotherapie (DGK)
Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT)
Deutsche Gesellschaft für psychologische Schmerztherapie und -forschung (DGPSF)
Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS)
Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DGVT)
Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft (DPG)
Deutsche Psychoanalytische Vereinigung (DPV)
Deutsche Psychologische Gesellschaft für Gesprächspsychotherapie (DPGG)
Deutscher Psychotherapeutenverband - Berufsverband Psychologischer Psychotherapeuten (DPTV)
Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs)
Gesellschaft für Neuropsychologie (GNP)
Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie (GwG)
Gesellschaft zur Förderung der Methodenvielfalt in der Psychologischen Psychotherapie (GMVPP)
Milton Erickson Gesellschaft für Klinische Hypnose (M.E.G.)
Neue Gesellschaft für Psychologie (NGfP)
Sektion Analytische Gruppenpsychotherapie im DAGG (Deutscher Arbeitskreis für Gruppentherapie und Gruppendynamik)
Verband für Integrative Verhaltentherapie (VIVT)
Verband Psychologischer Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten im BDP (VPP)
Vereinigung Analytischer Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten (VAKJP)
Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten (Vereinigung)