Showdown der ärztlichen Psychotherapeutenverbände

Die im Jahr 2003 von der Landesregierung Baden-Württemberg verabschiedete Bedarfs- und Standortplanung für das Fachgebiet "Psychotherapeutische Medizin" bildete die Grundlage dafür, dass in Baden-Württemberg in größerem Umfang an den somatischen und psychiatrischen Krankenhäusern Fachabteilungen für Psychotherapeutische Medizin eingerichtet wurden. Durch diese Abteilungen sollten, so Sozialministers Dr. Friedhelm Repnik in seinem Grußwort, Fehlbelegungen vermieden und die interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie der Konsiliar- und Liaisondienst (KL-Dienst) bei psychosomatischen Erkrankungen gestärkt werden. Daher sei es an der Zeit zu überprüfen, ob die psychosomatische Versorgung der Bevölkerung tatsächlich verbessert und die Vernetzung zwischen Versorgungssystemen gefördert wurde. Auf diesem Prüfstand sei ebenso kritisch zu fragen, inwiefern sich die beiden Bereiche "Psychotherapeutische Medizin" und "Psychiatrie und Psychotherapie" nicht überschneiden oder durch die Einrichtung neuer Abteilungen die Gefahr einer Zwei-Klassen-Psychiatrie entstehe.

Vor diesem Hintergrund lud die "Akademie im Park", eine Fort- und Weiterbildungsstätte des Psychiatrischen Landeskrankenhauses Wiesloch, am 17.5.2004 zu einer Fachtagung und Podiumsdiskussion mit dem Thema "Psychotherapeutische Medizin auf dem Prüfstand" ein^[1] . Den Veranstaltern war es gelungen, namhafte Vertreter aus den Bereichen Psychotherapeutische Medizin (PTM), Psychiatrie und Psychotherapie (PuP) sowie aus der Versorgungsforschung zu gewinnen, so dass eine spannende Diskussion zu erwarten war.

Das Programm sah zunächst vor, anhand empirischer Ergebnisse aus der Versorgungsforschung ein Bild der Versorgungslage zeichnen zu lassen. Dr. Holger Schulz berichtete die Ergebnisse der Forschungsgruppe um Prof. Uwe Koch. Er konstatierte für die ambulante psychotherapeutische Versorgung einen deutlichen West-Ost- und Stadt-Land-Unterschied. Er kritisierte, dass zur Bedarfsanalyse häufig der gegenwärtige Bestand an Behandlungsmöglichkeiten herangezogen werde, was jedoch die bestehenden Unterschiede fortschreibe. Für den stationären Bereich beschrieb Schulz die drei unabhängigen Versorgungssysteme stationärer Psychotherapie (Psychotherapie in der Psychiatrie, Psychotherapie in der Rehabilitation sowie Psychotherapie außerhalb der Psychiatrie), die jedoch in ihren Zuständigkeiten nicht trennscharf voneinander abgrenzbar seien. Die in der Literatur erwähnten Indikationskriterien seien - bei Licht betrachtet - unklar und schwammig. Empirische Untersuchungen über die Effektivität der stationären Behandlungen seien zu selten, auch wenn eine jüngst erschienene Studie über die Effektivität von Depressionsbehandlungen im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie Effektstärken zwischen 0,6 und 1,5 berichtet. Aufgrund der unzureichenden Datenlage bestehe insgesamt viel Klärungsbedarf, u.a. über die Angemessenheit des Umfanges stationärer Psychotherapie, die Diagnosespektren der einzelnen Bereiche, die Zuweisungsprozesse zu den Behandlern, die Rolle der Psychotherapie in der psychiatrischen Krankenhausbehandlung und die Reduktion von Chronifizierungen durch Konsiliar- und Liaisondienste. Von einer rationalen, d.h. empirisch gesteuerten Bedarfsplanung in Deutschland könne bei der gegenwärtigen Lage kaum die Rede sein.

Die nachfolgenden Redner gaben einen Abriss über die vielfältigen Arbeitsbereiche der PTM. PD Dr. Michael Hölzer und Prof. Paul Janssen von der Deutschen Gesellschaft für psychosomatische Medizin beschrieben die Arbeit des Verbundes psychosomatischer Abteilungen in Baden-Württemberg (SINOVA-Klinikverbund), der eine störungsspezifische Zuweisung und Behandlung von Patienten ermögliche.
Prof. Heinz Weiß und Anja Kidess berichteten über die teilstationäre Behandlung in der psychosomatisch-psychotherapeutischen Tagesklinik des Robert-Bosch-Krankenhauses in Stuttgart. In der anschließenden Fragerunde wurden die Abgrenzung des Klientels zum Reha-Bereich und die im Vergleich zu einigen Reha-Kliniken hohen Tagessätze der Einrichtung kritisch diskutiert.
PD Dr. Thomas Herzog unterstrich, dass es angesichts der beträchtlichen Rate an psychischen Krankheiten unter den somatisch erkrankten Patienten und der gleichzeitig in den meisten Krankenhäusern nur unzureichend bestehenden Möglichkeiten zu hausinterner psychosomatischer Versorgung besonders wichtig sei, die Arbeit der Konsiliar- und Liaisondienste zu stärken. Häufig würden die KL-Dienste zu spät oder gar nicht hinzugezogen, obwohl durch eine frühzeitige Identifizierung von psychischen Aspekten bei körperlichen Erkrankungen unnötige Diagnostik und Chronifizierungen reduziert werden könnten. Die Arbeit der KL-Dienste erfordere ein multiprofessionelles Team, daher seien berufspolitische Grabenkämpfe hier am allerunnötigsten.
Schließlich läutete Prof. Michael Berger, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, mit drei provokanten Thesen die Diskussionsrunde ein: Zwölf Jahre nach der Einführung des Facharztes für Psychotherapeutische Medizin zeige sich, dass die PTM (1) kein spezifisches Profil an Patienten habe. Auch der internationale Vergleich zeige, dass im europäischen Ausland die Aufgabenbereiche, die hierzulande die PTM für sich beanspruche, von Psychiatern besetzt seien. (2) Die PTM könne die durch die Einrichtung von Fachabteilungen entstehenden Stellen aufgrund der geringen Anzahl von Weiterbildungsteilnehmern nicht selber besetzen. (3) Eigene Fachabteilungen für PTM verschärften das Stigma-Problem psychiatrischer Patienten (wenn auch unbeabsichtigt), weil die "leichten Fälle" dann eher in psychosomatischen Abteilungen behandelt würden. Mit diesem Argument machten Reha-Kliniken sogar teilweise schon Werbung.

Zur der anschließenden Diskussion kamen Detlev Kommer, Präsident der Psychotherapeutenkammer Baden-Württemberg und der Bundespsychotherapeutenkammer, und Dr. Dr. Andreas Remmel, Oberarzt an der Universitätsklinik der Ruhr-Universität in Bochum, als Diskutanden hinzu. Zum Auftakt bestritt Janssen die Richtigkeit der Angaben Bergers über die Anzahl der Weiterbildungsteilnehmer für PTM, während Berger auf der Richtigkeit seiner Zahlen beharrte.
Herzog plädierte für eine Integration der Fachbereiche PTM und PuP. Es gehe weniger um Bezeichnungen, sondern ganz pragmatisch darum, wie im bestehenden System Ärzte beider Richtungen zusammenarbeiten könnten. Kommer wies auf die Notwendigkeit hin, nach epidemiologischen Kriterien sowie anhand empirischer Evidenz die Versorgungsstrukturen zu planen - und nicht wie bisher an Weiterbildungsordnungen orientiert. Besonders problematisch sei die Situation bei chronischen Erkrankungen. Es sei dringlich, Wege zu finden, wie eine Zusammenarbeit zu koordinieren und organisieren sei.
Prof. Koch wies darauf hin, dass es nur eine Frage der Zeit sei, bis grundlegende Umstrukturierungen im Bereich der Psychotherapie vorgenommen würden - die Pläne dazu lägen in den Schubladen der Politiker. Dabei stelle sich die Frage, wie sinnvoll die drei getrennten o.g. Bereiche stationärer psychotherapeutischer Versorgung noch seien. Am Beispiel der mittelgradigen Depressionen werde die mangelnde Spezifität des Systems deutlich: Patienten dieser Diagnose verteilten sich nach Zufallsmuster über die drei Bereiche. Es fehlten Daten über die Qualität dieses Systems, so dass, wie in den 70er Jahren, ein Enquete nötig sei, um sinnvolle Veränderungen vorzunehmen.
Remmel sprach sich für klare Anforderungsprofile der verschiedenen Teilbereiche aus, um eine Kooperation zu erleichtern. Janssen bemerkte, dass er keine Möglichkeit sehe, einen für alle tragfähigen Konsens zu finden.

Anhand einer Publikumsfrage wurde die Stigmatisierungsproblematik wieder aufgegriffen. Berger sprach sich entschieden dagegen aus, Unterscheidungen zwischen strukturell (d.h. von der Persönlichkeitsstruktur her) stark und weniger stark gestörten Patienten auf die Institutionen zu übertragen, da so das Stigma der Psychiatrie noch verschlimmert werde. Koch wies auf die Defizite der PuP im Präventionsbereich hin. Die neu aufkommende Thematik der Stigmatisierung sei eine Wiederentdeckung der 70er Jahre, nachdem sie in der Fachdiskussion 30 Jahre lang weitestgehend ignoriert worden sei.
Im Verlauf der Diskussion stellte Berger Ergebnisse einer eigenen kleinen Befragung vor, die herausstellen sollte, wie stark Themen der Psychiatrie und psychisch Kranke in der Bevölkerung stigmatisiert seien. Dabei stand er streckenweise in der Gefahr, sich über die Tatsache zu beklagen, dass die unpopulären Aufgaben der Psychiatrie, wie z.B. Zwangseinweisung oder Elektrokrampftherapie, von der Bevölkerung in so schlechtem Licht gesehen würden, obwohl sie doch zum Wohle des Patienten durchgeführt werden.
Kommer nahm dies zum Anlass, auf den Wert der Förderung von präventiven Programmen hinzuweisen - wie beispielsweise solche in der Verhaltensmedizin bei der psychischen Bereuung somatisch Kranker, die den Patienten durch den Aufbau von Kompetenzen zur Bewältigung des Alltags die Erfahrung vermitteln, dass ihnen geholfen werden kann.

Prof. Koch lenkte die Diskussion vom Thema Stigmatisierung wieder zurück zum Thema "Versorgungsstrukturen" und zeichnete ein bedrohliches Zukunftsbild, falls Pläne über die Streichung von Rehabilitationsleistungen, ambulanter Psychotherapie und weiterer Verkürzung der Liegezeiten tatsächlich umgesetzt würden. Diese Aussichten seien dringende Argumente dafür, ein tatsächlich effektives Versorgungssystem aufzubauen.
Prof. Janssen wies darauf hin, dass der Fachbereich der PTM in dieser Hinsicht eine Vorreiterrolle in Europa einnehmen könne, da er eine Lücke im Bereich der stationären psychotherapeutischen Versorgung schließe.
Dieser Einschätzung widersprach Koch energisch. Die PTM habe es in den 30 Jahren ihrer Existenz versäumt, gute Daten zur Evaluation ihrer Arbeit zusammenzutragen. Der Reha-Bereich habe es da einfacher gehabt, da in der Hand der Versicherungsträger inzwischen einiges an Erkenntnissen zusammengekommen sei. Für die PTM gäbe es so gut wie gar keine Versorgungsstudien. Mit dieser Ausgangslage werde es sehr schwer sein, stichhaltige Begründungen und Nachweise zu liefern, die die Notwendigkeit dieses Fachbereichs belegen.
Berger führte an, dass es angesichts der ca. 150 bestehenden Fachabteilungen für PuP und ihren angeschlossenen KL-Diensten kein Argument gäbe, zusätzliche Abteilungen für PTM zu errichten.
Die Diskussion klang mit einer Umformulierung des Tagungsthemas aus, das nach Ansicht Janssens aufgrund der Komplexität des Themas eher "psychosoziale Versorgung auf dem Prüfstand" hätte heißen sollen.

Für die Teilnehmer wirkte die Veranstaltung im ersten Teil streckenweise ermüdend: wer die Arbeitsbereiche der PTM kannte, erfuhr kaum Neues - entsprechend gering war die Beteiligung bei Rückfragen aus dem Publikum. Erst mit dem Referat von Berger gewann die Veranstaltung an Schwung.
Die anschließende Diskussion war durchweg geprägt von berufspolitischen Erwägungen, insbesondere der beiden konträren Positionen von Janssen (für die Psychotherapeutische Medizin) und Berger (für die Psychiatrie und Psychotherapie). Wer angesichts des Titels der Tagung neue Erkenntnisse über Behandlungsresultate, Kosten-Effektivitäts-Untersuchungen oder Zahlen über die Vernetzung von Fachabteilungen für PTM in den Versorgungsstrukturen erwartete, wurde über weite Strecken enttäuscht. Verlässliche Angaben darüber, ob die Einführung von Fachabteilungen für PTM tatsächlich zu einer Verbesserung der Versorgungslage beitragen - sowohl bei psychisch Kranken als auch bei somatisch Kranken mit psychotherapeutischem Behandlungsbedarf-, blieb diese Tagung schuldig. Stattdessen bekam man einen Einblick in die eingefahrenen Argumentationslinien der aktuellen ärztlichen Berufspolitik. Es erwies sich als kluge Entscheidung der Veranstalter, auch Koch als neutralere Figur einzuladen. Ihm kam das Verdienst zu, die Perspektive immer wieder auf die Gesamtversorgungslage zu weiten.
So blieb der Eindruck zurück, dass unter dem gemeinsamen Damokles-Schwert bevorstehender Kürzungen im gesamten Gesundheitssystem die Kontrahenten um ihren Platz beiderseits des Grabens kämpfen - ohne einen Blick für die wirkliche Bedrohung zu haben. Dem Publikum schien dies nicht entgangen zu sein; es belohnte Diskussionsbeiträge, die die Nutzlosigkeit berufspolitischer Streitigkeiten zur Sicherung der gesamten Versorgung kritisierten, mit dem meisten Beifall.
Ein Resumé aus den Beiträgen dieses Treffens zu ziehen, fällt schwer. Die Fachabteilungen für Psychotherapeutische Medizin sind eingerichtet worden und arbeiten - aber empirisches Wissen über ihren Beitrag zur Verbesserung der Versorgung oder ihre Effektivität ist nach wie vor nicht in ausreichendem Ausmaß vorhanden. Insofern wurde die Tagung dem im Titel formulierten Anspruch nicht gerecht. Der Eindruck bleibt, dass die drängenden Fragen, wie eine optimale Versorgung von psychisch Kranken und somatisch Kranken mit psychotherapeutischem Behandlungsbedarf in Zeiten knapper werdender Ressourcen bewerkstelligt werden kann und dass berufspolitische Grabenkämpfe nicht Begleiterscheinung oder eine Folge dieser Problematik darstellen, sondern vielleicht sogar eine Ursache sein könnten. Nötig sind unter anderem verlässliche Angaben und gute Untersuchungen über den tatsächlichen Bedarf und die tatsächliche Effektivität psychotherapeutischer Behandlungen in der alltäglichen Versorgung.
Abschließend ist noch anzumerken, dass der Bereich der KL-Dienste und der psychologisch-psychotherapeutischen Betreuung somatisch Kranker, in dem sich neben den ärztlichen Psychotherapeuten auch die Psychologischen Psychotherapeuten die Aufgabenfelder teilen, trotz seiner für die Versorgung wichtigen Funktion in der Diskussion nur eine marginale Rolle spielte. Es bleibt der Ruf nach mehr fach- und bereichsübergreifender Versorgungsforschung und nach einem Prüfstand für die Art Berufspolitik, wie sie in der Diskussion dieser Tagung demonstriert wurde.

Anschrift des Autors:
Dipl.-Psych. Dr. phil. Matthias Richard
Institut für Psychotherapie und Med. Psychologie der Universität Würzburg
Klinikstraße 3, 97070 Würzburg
Tel.: 0931-31-2392; Email: richard@mail.uni-wuerzburg.de

^[1] Ein gleichnamiger Tagungsband mit den Beiträgen der Referenten wird bis zum Jahresende erscheinen.