Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie zur psychodynamischen Psychotherapie

Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie: Ergänzende Stellungnahme zur Psychodynamiischen Psychotherapie, mit Erläuterungen von Falk Leichsenring, Beiratsmitglied.

Redaktionelle Vorbemerkung zum nachfolgend wiedergegebenen Beschluss des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie:

Das Methodenpapier des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie, der nach § 11 PsychThG Gutachten im Kontext der Anerkennung von Psychotherapieverfahren erstellen soll, wird hinsichtlich der konzeptionellen Unterscheidung von Verfahren, Methoden und Techniken der Psychotherapie auch vom Gemeinsamen Bundesausschuss geteilt. Das Methodenpapier vom 22.11.2007 wurde erstellt und trat in Kraft, nachdem vom Wissenschaftlichen Beirat bereits eine ganze Reihe von Stellungnahmen, beispielsweise im Jahr 2004 zu psychodynamischen Verfahren, abgegeben wurden. Bis dato waren Tiefenpsychologische Therapie und Psychoanalyse in der Fachwelt überwiegend als zwei zwar verwandte aber unterschiedliche Verfahren dargestellt worden, seit diesem psychotherapie-diplomatischen Kunstgriff sollte es irgendwie eines sein und Psychodynamische Psychotherapie heißen. Aber die wissenschaftliche Anerkennung sollte ausdrücklich nicht für Langzeitanalysen ab 100 Stunden gelten. Diese zuletzt genannte Aussage war im Lichte des Methodenpapiers tatsächlich inkonsequent. Denn dem Beirat steht es nicht zu, Aussagen zu Methoden oder gar zu Varianten von Verfahren zu machen. Vor dem Hintergrund war die nun (nachfolgend dargestellte) Klarstellung folgerichtig.
Wie Prof. Falk Leichsenring

Kommentar zur Ergänzung der Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie zur psychodynamischen Psychotherapie

Falk Leichsenring, Giessen

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP) hat am 30.6.2008 seine Stellungnahme zur psychodynamischen Psychotherapie vom 11. November 2004 ergänzt. In der Stellungnahme aus dem Jahr 2004 hatte der WBP beschlossen, den Oberbegriff psychodynamische Psychotherapie für die analytische und tiefenpsychologisch fundierte Therapie zu verwenden und die psychodynamische Psychotherapie als ein Verfahren anzusehen. In seiner Stellungnahme aus dem Jahr 2004 zur wissenschaftlichen Anerkennung der psychodynamischen Psychotherapie hatte der WBP sich auf psychodynamische Psychotherapie bis zu 100 Sitzungen beschränkt mit der Begründung, dass die psychodynamische Langzeittherapie über 100 Sitzungen besondere Forschungsfragen aufwirft, die in einer gesonderten Stellungnahme berücksichtigt werden sollten. Aufgrund der damals vorliegenden Wirkungsnachweise hatte der WBP die psychodynamische Psychotherapie mit einer Dauer von bis zu 100 Sitzungen für die wichtigsten Anwendungsbereiche als wissenschaftlich anerkannt.

Der WBP hat sich mit seinem „Methodenpapier“ eine neue Grundlage zur Beurteilung von Studien zur Psychotherapie sowie von Methoden und Verfahren der Psychotherapie gegeben, um Weiterentwicklungen im Bereich der Psychotherapieforschung gerecht zu werden.

Auf dem Hintergrund des Methodenpapiers ist der WBP zu dem Schluss gekommen, dass die ursprüngliche Beschränkung bei der Beurteilung der psychodynamischen Psychotherapie auf Behandlungen bis zu 100 Sitzungen nicht mehr haltbar ist. Dies wird insbesondere damit begründet, dass es Aufgabe des WBPs ist, über die Anerkennung von Methoden und Verfahren der Psychotherapie zu urteilen, nicht jedoch über einzelne Methoden eines Verfahrens und schon gar nicht über Variationen der Behandlungsdauer.

Aus diesem Grund hat der WBP in seiner Ergänzung zur Stellungnahme zur psychodynamischen Psychotherapie vom 30.6.2008 die psychodynamische Psychotherapie insgesamt, d.h. als ein Verfahren (unabhängig von Variationen der Behandlungsdauer) als wissenschaftlich anerkannt für die Anwendungsbereiche affektive Störungen, Angststörungen, Anpassungs- und Belastungsstörungen, Dissoziative, Konversions- und somatoforme Störungen Essstörungen, psychische und soziale Faktoren bei somatischen Krankheiten, Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen, Abhängigkeit und Missbrauch sowie Schizophrenie und wahnhafte Störungen.
 
Vor dem Hintergrund des Methodenpapiers ist diese ergänzende Stellungnahme des WBPs berechtigt. Wie der WBP anführt, sind weder Methoden eines Verfahrens noch Variationen der Behandlungsdauer Gegenstand des Prüfungsauftrags des WBPs. Dies gilt auch für Variationen von Setting-Variablen, etwa Einzel- vs. Gruppentherapie oder auch Familien- oder Paartherapie. Im Hinblick auf die Behandlungsdauer hätte dies auch für andere Methoden und Verfahren eine besondere Brisanz: Die Wirkungsbelege etwa zur Verhaltenstherapie (VT) stammen überwiegend aus randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), in denen kurze Behandlungen von durchschnittlich 10 bis 14 Sitzungen untersucht worden sind. In der klinischen Praxis der VT werden dagegen auch deutlich längere Behandlungen durchgeführt. Die Psychotherapierichtlinien sehen Behandlung im allgemeinen bis zu einer Dauer von 80 Sitzungen für die VT vor.  Durch die Evidenz aus RCTs würde allenfalls die Wirksamkeit von Kurztherapien – im Sinne der Psychotherapierichtlinien  bis zu 25 Sitzungen - wissenschaftlich belegt. Studien zur verhaltenstherapeutischen Langzeittherapie liegen kaum vor. Aus den oben angegebenen Gründen sind jedoch Variationen der Behandlungsdauer auch der VT nicht Gegenstand der Prüfung des WBP. Sowohl bei der psychodynamischen Psychotherapie als auch bei der VT handelt es sich in solchen Fällen um Variationen innerhalb eines Verfahrens.

Der WBP und der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) haben sich mit dem Methodenpapier auf eine gemeinsame Grundlage zur Beurteilung von Studien, Methoden und Verfahren der Psychotherapie verständigt. Unabhängig davon hat der G-BA insofern jedoch einen teilweise anderen Prüfauftrag als der WBP als er nicht nur den Nutzen (Wirksamkeit), sondern auch die Wirtschaftlichkeit und medizinische Notwendigkeit von Behandlungsverfahren und – Methoden zu beurteilen hat. Nach dem gegenwärtigen Informationsstand ist es vorgesehen, dass der GBA auch die Richtlinienverfahren einer erneuten Prüfung unterzieht. Hier werden Studien zur Langzeittherapie ggf. relevant.

Für die psychodynamische Psychotherapie liegt eine Reihe von Studien zur Langzeittherapie vor. Diese beziehen sich u.a. auf affektiven Störungen, Angststörungen und  Persönlichkeitsstörungen (Bateman & Fonagy, 1999, 2001; Clarkin et al., 2007; Knekt et al., 2008, Korner et al., 2006; Levy et al., 2006; Jakobsen et al., 2007; Jakobsen et al, 2008; Leichsenring et al 2008; Stevenson & Meares, 1992). Darüber hinaus belegt eine neue Meta-Analyse die Überlegenheit der Langzeittherapie gegenüber kürzeren Behandlungen (Leichsenring & Rabung, in press). Dies gilt insbesondere für komplexe psychische Störungen. Hierunter fallen chronische psychische Störungen, multimorbide Patienten mit mehreren psychischen Störungen und Patienten mit Persönlichkeitsstörungen.

Literatur:

Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1563-1569.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: An 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry, 158, 36-42.
Clarkin, JF, Levy, KN, Lenzenweger, MF, Kernberg, OF (2007). The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 164,6 922-928.
Jakobsen, T, Staats, H. Brockmann, J. Schlüter, T, Huber, D., G. Klug, Grande, T, Keller, W, Rudolf, G, Leichsenring, F  (2007).  Ergebnisse analytischer Langzeitpsychotherapien: Verbesserungen in der Symptomatik und in interpersonellen Beziehungen. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,  53,  87-110.   
Jakobsen, T,  Rudolf, G,  Oberbracht, C, Langer, M, Keller, W, Dilg, R, Stehle, S,  Leichsenring, F , Grande, T (2008).  Ergebnisse analytischer Langzeitpsychotherapien bei spezifischen psychischen Störungen. Verbesserungen in der Symptomatik und in interpersonellen Beziehungen Ergebnisse der Praxisstudie zur Wirksamkeit analytischer und tiefenpsycholgisch fundierter Psychotherapie.  Forum der Psychoanalyse, 24, 47-62.
Knekt, P., Lindfors, O., Härkänen, T., Välikosky, M., Virtaöla, E., Laaksonen, MA, Martunnen, M, Kaipainen, M. Renlund, C (2008). Randomized trial on the effectiveness of long and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3-year follow-up. Psychol Med., 38, 689-703
Korner A, Gerull F, Meares R, Stevenson (2006)  Borderline personality disorder treated with the conversational model: a replication study. Compr Psychiatry 47:406-11.
Leichsenring, F., Kreische, R,  Biskup, J., Staaats, H., Rudolf, G, Jakobsen, T. (2008).  Die Göttinger Psychotherapiestudie. Ergebnisse analytischer Langzeitpsychotherapien bei depressiven Störungen, Angststörungen, Zwangsstörungen, somatoformen Störungen und Persönlichkeitsstörungen. Forum der Psychoanalyse, 24, 193-204.
Leichsenring, F. & Rabung, S (in press). The effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy. Journal of the American Medical Association.
Levy, K. N., Meehan, K.B., Kelly, K.M., Reynoso, J.S., Weber, M., Clarkin, J.F., Kernberg, O.F. (2006). Change in attachment patterns and refelctive functioning in a randomized controlled trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder Journal of Consulting and Clinical Psychology 74, 1027-1040.
Stevenson, J. & Meares, R (1992): An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry; 149: 358-362.

Ergänzung der Stellungnahme zur Psychodynamischen Psychotherapie vom 30.06.2008

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