Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats zum Modellprojekt der Techniker Krankenkasse „Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie“

Die Ergebnisse der sog. TK-Studie wurden im Sommer 2011 nach vielen Jahren des TK-Modellprojekts in Westfalen-Lippe, Hessen und Südbaden vorgestellt. Von der Techniker Krankenkasse und auch von interessierten anderen Seiten wurden die Ergebnisse als wichtig und wegweisend dargestellt, indem sie beispielsweise überzeugend belegen würden, dass Psychotherapie in der Routineversorgung effektiv und außerordentlich effizient ist. Ferner sei gezeigt worden, dass das Gutachterverfahren aufgehoben werden müsse.

Nach den ersten euphorischen Bewertungen durch Autoren und interessierte Öffentlichkeit hat sich der wissenschaftliche Beirat, der von den beteiligten KVen und der Techniker Krankenkasse eingerichtet worden war und der dieses Projekt über viele Jahre hinweg begleitet hat, intensiv mit den Ergebnissen und den möglichen Schlussfolgerungen beschäftigt. Nachfolgend geben wir die resümierende Stellungnahme wieder, die durchaus weniger begeistert klingt.

Wir veröffentlichen nachfolgend die Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats zum Modellprojekt der Techniker Krankenkasse „Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie“ im Wortlaut.

Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats zum Modellprojekt der Techniker Krankenkasse vom 11. Mai 2012:

Der Abschlussbericht der TK-Studie (2011)[1] dokumentiert sehr transparent die differenzier­ten, aber unter wissenschaftlichem Blickwinkel letztlich doch eindeutigen Ergebnisse der Vergleichsstudie. Die Ergebnisse konnten die hochgesteckten Erwartungen vieler Kritiker des Gutachterverfahrens nicht erfüllen. Im Anschluss an die Vorlage des Berichtes gab es eine Presseerklärung der TK (2011)[2], Stellungnahmen von Verbänden und  Berichte, die dem Wis­senschaftlichen Beirat Anlass geben, eine kurze Zusammenschau und wissenschaftlich kriti­sche Bewertung der Studie vorzunehmen.

Im Modellprojekt wurde von den Vertragspartnern Techniker Krankenkasse (TK) und den drei beteiligte Kassenärztlichen Vereinigungen der Wissenschaftliche Beirat mit dem Ziel verankert, „ ...die Korrektheit des methodisch-statistischen Vorgehens und die Folgerichtig­keit der inhaltlichen Ergebnisinterpretation zu prüfen und zu dokumentieren... Die Ergebnisse werden den Vertragspartnern zur Verfügung gestellt.“ Der Wissenschaftliche Beirat hat das Projekt seit 2005 engagiert und kritisch begleitet. Die Zusammenarbeit im Beirat war von Be­ginn an vertrauensvoll und produktiv und hat sich auch mit den Evaluatoren über die Jahre hinweg konstruktiv und kooperativ gestaltet.

Ausgangssituation

Der Ablauf des hoch ambitionierten und aufwändigen Projektes war in der Psychotherapeu­tenschaft von Anfang an durch Vorschusslorbeeren auf der einen Seite und tiefsitzende Skep­sis auf der anderen Seite begleitet. Dies hat einerseits das Interesse an der Studie gesichert, belastete andererseits aber auch die Umsetzung des Projektes.

Anerkennenswert ist, dass sich die Technikerkrankenkasse hier bereit gefunden hat, ein seit bald 40 Jahren eingeführtes Element der ambulanten Vertragspsychotherapie und der voraus­schauenden Qualitätsprüfung, das Antrags- und Gutachterverfahren, im Vergleich mit einem alternativen Vorgehen, auf seine Effektivität hin zu überprüfen. Angesichts der Diskrepanz von Aufwand und Vergütung ist das Verfassen der Berichte bei vielen niedergelassenen Psy­chotherapeuten nicht sehr beliebt. Die im Rahmen des Modellprojektes vergleichend erprobte alternative Vorgehensweise stellte das mehrfach wiederholte Monitoring mit Routinefragebö­gen der ambulanten Psychotherapie-Patienten und die daran gekoppelte Therapie-Genehmi­gung dar. Die Studie entspricht damit der Forderung vieler Psychotherapeuten, die das seit den 60-er Jahren im Wesentlichen unveränderte Antrags- und Gutachterverfahren kritisieren und nach Alternativen fragen.

Evaluationsplan und seine Umsetzung

Die Evaluatoren um Prof. W. Lutz und Prof. W. Wittmann hatten im Evaluationsplan (2003) eine quasi-experimentelle (clusterrandomisierte) Feldstudie vorgesehen, welche nun in den drei beteiligten KV-Bezirken Westfalen-Lippe, Hessen und Südbaden in der Routineversor­gung der beteiligten Studientherapeuten umgesetzt wurde.

Bewertung der rekrutierten Stichprobe von Studientherapeuten: Die Zahl der angestreb­ten Studientherapeuten, die sich an der Studie beteiligen sollten, wurde erreicht. Es beteiligten sich 403 Therapeuten. Die ursprünglich angestrebte Stichprobengröße von 1.000 vollständi­gen Patienten-Datensätzen konnte jedoch nicht erreicht werden. Von den 4.452 TK-Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllt hatten und von den Studientherapeuten während der Pro­jektlaufzeit behandelt wurden, wurden nur 2.177 Patienten um eine Studienteilnahme gebeten. Davon haben 1.708 einer Teilnahme zu­gestimmt. Hiervon ließen sich für 300 Patienten voll­ständige Datensätze, d.h. Assessments zu allen drei Erhebungszeitpunkten (Therapieanfang, Therapieende, Katamnese) erfassen. Von 597 Patienten erhielten die Evaluatoren Therapiean­fangs- und Therapieendeassessments, von 468 Patienten waren Daten zu Therapieanfang und Katamnese verfügbar. Besonders auffällig ist, dass die Therapeuten der Kontrollgruppe (KG: übliches Antrags- und Gutachterverfahren) nur etwa halb so viele Patienten für die Studie aus­wählten wie die Therapeuten der Interventionsgruppe (IG: Monitoring ohne Gutachterver­fahren, wie oben skizziert). Dies stellt die Vergleichbarkeit der Patientenstichproben in Frage. Über den Therapieverlauf hinweg ist zudem eine erhebliche Drop Out-Rate bis zur Katam­nese festzustellen, die über der von vergleichbaren Studien liegt (73% [bezogen auf Katamne­sedatensätze] bzw. 82% [bezogen auf vollständige Datensätze]). Durch Selektion und Drop Out konnten somit von den Patienten der Studientherapeuten nur zwischen 6,7% [vollständige Datensätze] und 13,4% [Daten zu Therapieabschluss] in die Auswertung eingehen. Hierdurch erscheint schließlich die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse begrenzt.

Ein erhebliches Problem für die Auswertung ergab sich daraus, dass entsprechend den Ver­trägen zwischen TK und KVen keine separaten Aus­wertungen für die einzelnen Therapiever­fahren zugelassen waren. Es konnten somit keine ent­sprechenden Gewichtungen (Adjustie­rungen) oder geschichtete Auswertungen vorgenommen werden. In die späteren Auswertun­gen, beispielsweise für die Therapiedauer-Unterschiede, zwischen IG und KG gingen also alle Therapien ein, ohne dass man etwa hätte berücksichti­gen können, dass nur ca. 1/3 der betei­ligten Therapeuten tiefenpsychologisch ausgerichtet waren und nur ca. 1% psychoanalytische Psychotherapien waren.

Für die Unterschiedsprüfungen zwischen Interventions- und Kontrollgruppe wurden die As­sessments genutzt, die bei allen Patienten eingesetzt worden waren. Als Hauptinstrumente wurden patientenseitig das Brief Symptom Inventory (BSI), das Inventar Interpersoneller Probleme (IIP-D) und das Beck De­pressions-Inventar genutzt. Für die Ergebnisse wurde eine bislang wenig verbreitete Berechnungsmethode der integrierenden Ergebnisdarstellung ge­wählt. Dabei wurden sogenannte multiple Ergebniskriterien berechnet, in die die Werte der verschiedenen Instrumente eingerechnet wurden.

Zielsetzung der Studie

Die beiden zentralen Studienfragen richteten sich auf die erwartete Überlegenheit des Monito­rings gegenüber dem traditionellen Gutachterverfahren.

1.)   Es sollte die Hypothese geprüft werden, ob die Therapien der Interventionsgruppe (Moni­to­ring) effektiver sind als die der Kontrollgruppe (herkömmliches Gutachterverfahren).

2.)   Es sollte die Hypothese geprüft werden, ob die Behandlungen in der Interventionsgruppe wirt­schaftlicher sind (mit Blick auf gesundheitsökonomische Kosten-/Nutzenaspekte) als in der Kontrollgruppe.

Die Studie diente zugleich auch dazu, das zu überprüfende Monitoring-System auf der Basis von Routi­nefragebögen für Therapeuten und Patienten selbst erst zu entwickeln und in der Flä­che zu erpro­ben. Das System sollte für Therapeuten und Patienten zeitnah objektive Rück­meldungen über den Therapieverlauf liefern. Hier zeigte sich, dass das entwickelte, me­tho­disch anspruchsvolle Rückmeldesystem von den Therapeuten und auch den Patienten der Interventionsgruppe in den Zufriedenheitsbefragungen durchaus geschätzt wurde. Einschrän­kend muss berücksichtigt werden, dass sich die Erfassung der Zufriedenheit nur auf die The­rapeuten bezieht, die sich für die Studie freiwillig gemeldet hatten. Es ist wahrscheinlich, dass die Therapeuten, die dem Monitoring-Modell skeptisch gegenüber standen, sich eher an der Studie nicht beteiligten. Zudem waren zwischenzeitlich 102 Therapeuten ausgeschieden.

Zentrale Studienergebnisse

Zur ersten Studienfrage: Nach den differenziert dargestellten Auswertungen stellen die Au­toren zusammenfassend fest, dass die zentrale Hypothese der Studie nicht bestätigt wurde. Es fand sich für die Hauptzielgröße kein Unterschied zwischen Inter­ven­tions- und Kontroll­grup­pe, weder beim Vergleich der Verbesserungen zum Therapieende, noch bei der Prüfung der Verbesserungen zur Jahreskatamnese. Die erwartete Überlegenheit des Therapie-Monito­rings gegenüber dem traditionellen Gutachterverfahren als Genehmigungsmethode konnte damit nicht belegt werden. Auch die sorgfältige Berücksichtigung möglicher Störvariablen (Con­foun­­der) konnte diesen Befund nicht ändern.

Zur zweiten Studienfrage: Das zweite Studienziel richtete sich auf die Frage, ob das Moni­toring zu einer besseren Wirtschaftlichkeit in der Therapie beiträgt, etwa weil die Thera­pien kürzer sind oder weil die Patienten weniger Arbeitsunfähigkeitszeiten haben. Diese Frage konnte nicht vollständig geprüft werden, weil von Seiten der TK keine Daten zu den mögli­chen gesundheitsökonomischen Outcome-Variablen vorlagen. Festzu­hal­ten ist in diesem Zu­sammenhang allerdings, dass die Therapien bei den Therapeuten der Interventionsgruppe sig­nifikant und deutlich länger dauerten als bei denen der Kontrollgruppe (IG: Mittelwert  41,3, Median 41,0; KG: Mit­telwert 37,0, Me­dian 30,0).

Weitere Studienergebnisse

Die Studie wurde auch genutzt, um zusätzlich interessierende Fragen explorativ zu untersu­chen. Hier gab es einige interessante Ergebnisse, die jedoch aufgrund der methodischen Ein­schränkungen der Studie nicht überbewertet werden dürfen.

Es zeigte sich, dass bei allen Therapien, von denen Katamnese-Daten vorlie­gen, im Durch­schnitt sehr deutliche Verbesserungen in dem erwähnten integrierenden Er­gebnismaß erzielt werden konnten (Effektgröße/Effektstärke d=1,0). Dies galt sowohl für die Interventions­gruppe als auch die Kontrollgruppe. Das Ergebnis kann man als Hinweis auf die Wirksamkeit von Psychotherapie auch unter Praxisbedingungen interpretieren. Dabei muss allerdings auch der eingangs erwähnte erhebliche Drop-Out der Patienten und die Selektivität der Stichprobe berücksichtigt werden.  Die Frage der Generalisierbarkeit auf die ambulante Psychotherapie kann deshalb nicht sicher beantwortet werden. Unter anderem muss man berücksichti­gen, dass Katamnese-Daten bevorzugt von denjenigen Patienten vorlagen, die zum ­The­ra­pieende bereits größere Verbesserungen gezeigt hatten. Lobenswert ist die ent­sprechende Adjustie­rung der Katamnese-Daten, die den Einfluss einzelner Selektionseffek­te rechne­risch zu kom­pensieren versucht. Ob dies fachlich zu rechtfertigen ist, ist allerdings unsicher.

Interessant sind auch die Überlegungen zum gesundheitsökonomischen Nutzen von Psycho­thera­pie, die im Ergebnisbericht angestellt werden. Danach errechnen die Evaluatoren explo­rativ einen gesamtgesell­schaftlichen Nutzen von 2 bis 4 Euro pro in die Therapie investierten Euro. Diese zunächst durchaus beeindruckende Feststellung muss vor dem Hintergrund inter­pretiert werden, dass von der Techniker Kran­ken­kasse aus verschiedenen Gründen, wie be­reits erwähnt, entgegen dem Studienplan keine gesundheitsökonomi­schen Outcome-Daten zu den Probanden vorgelegt werden konnten. Die Evaluatoren haben dieses Manko da­durch um­gangen, dass sie die gefundenen Verbesserungen bei den Effektivitätsmaßen in der Kat­am­nese-Stichprobe per Analogschluss (auf der Basis von erwarteten Effekten auf das Bruttosozi­alprodukt) in einen gesundheitsökonomischen Nutzen der ambulanten Psychotherapie für die Gesellschaft umgerechnet haben. Dieses in der Gesundheitsökonomie und Psychotherapiefor­schung bislang nicht übliche Vorgehen hat zwar vor dem Hintergrund der vorliegenden Daten nur begrenzte Aussagekraft, bietet aber für die weitere Forschung ggf. hohes Anregungspo­tential.

Resume[3]

Die Bedeutung psychischer Störungen für die Gesundheitsversorgung nimmt ständig zu, auch zeigen sich die beträchtlichen volkswirtschaftlichen Kosten von psychischen Störungen im­mer deutlicher (Arbeitsunfähigkeitsdaten, Frühberentungen). Der Techni­ker Krankenkasse gebührt daher große Anerkennung, dass sie dieses Modellprojekt und seine sorgfäl­tige Evalu­ation finanziert hat, denn es ist überfällig, dass zu den Potentialen der ambulanten Richtlinien-Psychotherapie und möglicher Weiterentwicklungen in der realen Versorgung Untersuchun­gen vorgenommen werden.

Das Monitoringverfahren, so bestätigt die vorliegende Studie, stellt in Bezug auf die Effekti­vität keine Alternative zum An­trags- und Gutachterverfahren dar, zumindest nicht in der hier erprobten Art und Weise, d.h. der Verknüpfung mit der Therapiegenehmigung. Die Dis­kus­sion um das Antrags- und Gutachterverfahren und um die geeignete Form der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung muss also weitergehen, denn Psychotherapie ist wirksam. Das wurde schon in vielen Studien belegt und auch die vorliegende Untersuchung liefert dazu als Feldstudie plausible Hinweise.

Die Ergebnisse der Studie sind mit Blick auf das primäre Studienziel zwar bescheiden. Die Studie zeigt aber, dass psychotherapeutische Versorgungsforschung im Feld möglich ist und dass sie auch wichtige Entwicklungsperspektiven untersuchen kann. Schließlich gibt die Stu­die wertvolle Hinweise darauf, dass neue Modelle der Versorgung vor ihrer Einbindung in den Versorgungsalltag sorgfältig und unabhängig evaluiert werden müssen, da sie unter den Bedingungen der Versorgungsrealität unter Umständen nicht die Wirkung entfalten, die sie in der Theorie und kleineren Vorstudien versprochen hatten.

Die Mitglieder des Wissenschaftlichen Beirats:
Dr. Heiner Vogel, Dr. Josef Brockmann, Prof. Dr. Franz Caspar, Prof. Dr. Gerd Rudolf,  Prof. Dr. Ulrich Stangier, Prof. Dr. Carl-Eduard Scheidt

Korrespondenzadresse:
Heiner Vogel, Universität Würzburg
Abteilung für Medizinische Psychologie, Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaften
Klinikstr. 3, 97070 Würzburg, Tel. 0931-31-82718, h.vogel@uni-wuerzburg.de

[1] Abschlussbericht zum Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 SGB V (online unter www.tk.de)

[2] Presseerklärung der TK vom 26.5.2011 (online unter www.tk.de)

[3] Ein ausführlicher Beitrag zu der Studie befindet sich derzeit in der Begutachtung.