Urteil des Bundessozialgerichts vom 08.11.2000 zur bedarfsunabhängigen Zulassung

Sachverhalt:

Der 1957 geborene Kläger schlo�? 1988 das Psychologiestudium mit dem Diplom ab. Nach Tätigkeiten als wissenschaftlicher Angestellter nahm er eine Tätigkeit an einem Zentrum für Psychiatrie auf, die er seit dem 1.2.1996 auf 19,25 Stunden herabgesetzt hat. Nach eigenen Angaben betreibt er seit 1996 eine eigene psychotherapeutische Praxis. Mit Wirkung vom 20.10.1998 erteilte ihm die Kassenärztliche Vereinigung die Berechtigung zur Durchführung der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Therapie sowie von Testverfahren bei Erwachsenen in Einzelbehandlung in Delegationsverfahren. Am 4.1.1999 erhielt er die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut. Im Zeitfenster hat der Kläger 60 Behandlungsstunden im Beauftragungsverfahren unter einer eigenen Abrechnungsnummer aufzuweisen.

Der Antrag des Klägers auf bedarfsunabhängige Zulassung wurde vom Zulassungsausschuss und Berufungsausschuss zurückgewiesen.

Im Klageverfahren macht der Kläger geltend, mit den von ihm im Beauftragungsverfahren erbrachten 60 Behandlungsstunden habe er einen Umsatz von rund DM 7.000,00 erzielt. Im Vergleich zu den DM 40.000,00, die er im gleichen Zeitraum im Rahmen der Angestelltentätigkeit verdient habe, sei dies ein relevanter Anteil seiner wirtschaftlichen Sicherung. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Mit der Sprungrevision ging der Kläger vor das Bundessozialgericht, das die Revision des Klägers zurückgewiesen hat.

Begründung

Der Kläger erfülle zwar die Voraussetzungen des § 95 Abs. 10 Satz 10 Nr. 1 und 2 SGB V, weil er die Approbationsurkunde rechtzeitig vorgelegt, die Zulassung bis zum 31.12.1998 beantragt hat und aufgrund seiner Ausbildung in der tiefenpsychologischen fundierten Psychotherapie über die erforderliche Fachkunde im Sinne des § 95c Satz 2 Nr. 3 SGB V verfüge.

Es fehle jedoch an einer "Teilnahme" an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung im Zeitfenster.
Nach Auffassung des Bundessozialgerichts bestehen gegen die Übergangsregelung und das Zeitfenster keine verfassungsrechtlichen Bedenken im Hinblick auf Art. 3 und Art. 12 Grundgesetz.

Anschließend beschäftigt sich das Gericht mit der Auslegung der gesetzlichen Regelung des Zeitfensters und kommt zu dem Ergebnis - unter Hinweis auf die Begründung des Gesetzgebers und den Beschluß des Bundesverfassungsgerichts vom 30.5.2000 - dass das Zeitfenster in § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V als Härtefallregelung gedacht ist, was bei der Auslegung und Anwendung der Vorschrift zu berücksichtigen sei. Allerdings lasse die Bestimmung nicht schlechthin jede Härte ausreichen, die in der Versagung einer Zulassung am gewünschten Ort liegen kann, sondern knüpfe durch die Wendung "teilgenommen haben" an eine schützenswerte Substanz für die psychotherapeutische Behandlung an, die im sogenannten Zeitfenster vorhanden gewesen oder geschaffen worden sein muss. Nicht die mit dem Aufbau einer Praxis an einem anderen Ort als dem derzeitigen Wohnort oder dem bisherigen Mittelpunkt des familiären und/oder beruflichen lebensverbundenen Belastungen, sondern allein die Notwendigkeit, eine selbst geschaffene Praxis mit ihrem materiellen und immateriellen Wert zur Fortsetzung der bereits ausgeübten Behandlungstätigkeit als nunmehr zugelassener Vertragspsychotherapeut aufgeben zu müssen, rechtfertige die Zulassung auch in überversorgten Planungsbereichen. Erforderlich sei eine Situation, bei der der Psychotherapeut unter Einsatz seiner Arbeitskraft und finanzieller Mittel eine berufliche Existenz an einem bestimmten Ort geschaffen habe, die für ihn in persönlicher (Erfüllung durch berufliche Tätigkeit) wie auch materieller Hinsicht (Sicherung der Lebensgrundlage) das für eine Berufstätigkeit typische Ausmaß erreicht hat. Der bei Verweis auf eine bedarfsabhängige Zulassung an einem anderen als dem bisherigen Praxisort drohende Verlust der bereits geschaffenen beruflichen Existenzgrundlage sei danach das entscheidende und allein verfassungskonforme Differenzierungskriterium. Aus Wortlaut und Zweck des Gesetzes ergebe sich des weiteren, dass der Psychotherapeut im Zeitfenster in niedergelassener Praxis eigenverantwortlich Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen in anerkannten Behandlungsverfahren in einem bestimmten Mindestumfang behandelt haben muss.

Daraus folgend kommt das Gericht zu dem Schluss, dass ein Psychotherapeut, der in der Vergangenheit ganz überwiegend privat versicherte oder selbst zahlende Patienten behandelt oder seine Leistungen mit anderen Kostenträgern (z.B. Sozialhilfeträgern) abgerechnet hat, zur Fortsetzung dieser Tätigkeit rechtlich nicht auf eine Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung angewiesen ist. Dass er seine Tätigkeit am bisherigen Praxisstandort ab 1999 nicht auf Versicherte der Krankenkassen ausweiten kann, rechtfertige nicht, ihn unter Härtegesichtspunkten einem Psychotherapeuten gleichzustellen, der eine Praxis schwerpunktmäßig zur Behandlung von Versicherten der GKV bereits aufgebaut hat.

Aus ähnlichen Gründen könne das Tatbestandsmerkmal "teilgenommen haben" nur durch solche Behandlungen erfüllt werden, die in einem psychotherapeutischen Behandlungsverfahren erbracht worden seien, das in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war.

Das Gericht fordert weiter, dass der Psychotherapeut im Zeitfenster in eigener niedergelassener Praxis tätig geworden ist. Das Gericht beruft sich hierbei auf die Begründung des Bundestagsausschusses für Gesundheit während der Ausschussberatungen und den damals neu gefaßten Übergangsbestimmungen.

"Teilgenommen haben" sei im Zusammenhang mit gesetzessystematischen Erwägungen nicht im Sinne von "mitgemacht haben" zu interpretieren. Eine Teilnahme in diesem Sinne liege vor bei Abrechnung im Delegations- oder Kostenerstattungsverfahren. Dies lasse sich aus der Entstehungsgeschichte des Gesetzes ableiten.

Sowohl Delegations- wie Erstattungspsychologen bedürfen aber zur Erfüllung der Vorgaben des Gesetzes einer niedergelassene Praxis. Dabei sind Praxisanschrift und Praxisräume in der Regel unverzichtbare Voraussetzungen. Letztere müssen dem Behandler zur eigenständigen Nutzung für eine gewisse Dauer tatsächlich zugewiesen sein, wobei es auf die rechtliche Gestaltung der Nutzung (z.B. Kauf, Miete) nicht entscheidend ankomme. Die bloße Möglichkeit, bei entsprechendem Bedarf kurzfristig, eventuell nur stundenweise und möglicherweise in verschiedenen Häusern, einen Behandlungsraum zu mieten, ist jedenfalls keine geeignete gegenständliche Grundlage für eine niedergelassene Praxis. In aller Regel wird die Anmietung von Praxisräumen durch einen schriftlichen Mietvertrag belegt sein müssen. Nach der zwingenden Vorschrift im Mietrecht bedarf ein Mietvertrag, der für längere Zeit als ein Jahr geschlossen wird, der Schriftform. Mit dem Vortrag, Räume von vornherein nur für eine kürzere Zeit gemietet haben zu wollen, dürfte die Annahme, gerade dort die räumliche Grundlage einer eigenen Praxis geschaffen zu haben, kaum vereinbar sein. Der Zusammenhang zwischen der im Zeitfenster geschaffenen Praxis und der Fortführung dieser Praxis als zugelassener Psychotherapeut ab dem 1.1.1999 muss noch bestehen.

Das Merkmal "teilgenommen haben" kann weiterhin, so das Gericht, nur durch Behandlungsleistungen erfüllt werden, die der Therapeut (wie bereits erwähnt) eigenverantwortlich erbracht und selbst abgerechnet hat. Patientenbezogene Tätigkeiten im Rahmen von Ausbildungsverhältnissen, die Patientenbehandlung während eines Anstellungsverhältnisses im Beauftragungsverfahren sind davon nicht erfasst. Gleiches gelte für Patientenbehandlungen während eines Anstellungsverhältnisses.

Bei einer Tätigkeit im Beauftragungsverfahren sei es vorrangig nicht um eigenständige Behandlungen unter dem Gesichtspunkt der Sicherstellung der psychotherapeutischen Versorgung, sondern um Ausbildung gegangen. Die Krankenkassen hätten die Finanzierung der Beauftragungspsychotherapie nicht aus Bedarfsgründen zur Sicherstellung der psychotherapeutischen Behandlung ihrer Versicherten übernommen, sondern nur um den Ausbildungskandidaten die Finanzierung ihrer Ausbildung zu erleichtern. Es sei allerdings - und dies ist sicherlich ein bedeutsamer Satz im Urteil - nicht schlechthin ausgeschlossen, dann, wenn die zentrale Voraussetzung der Tätigkeit in niedergelassener Praxis erfüllt sei, bei der Prüfung des quantitativen Umfangs der Teilnahme an der psychotherapeutischen Versorgung während des Zeitfensters gegebenenfalls solche Behandlungsstunden mit zu berücksichtigen, die - wenn auch noch im Beauftragungsverfahren - schon in eigener Praxis erbracht und selbstständig abgerechnet worden seien.

Nicht notwendig sei es, die ganze Zeit während des Laufes des Zeitfensters die Teilnahme an der Versorgung nachzuweisen. Es spreche nichts dagegen, bei Praxen, die erst Ende 1996 oder zu Beginn des Jahres 1997 gegründet worden seien, auch einen Zeitraum vom weniger als sechs Monaten ausreichen zu lassen, soweit - worauf sogleich näher einzugehen ist - in dieser kurzen Zeit eine relevante Behandlungstätigkeit entfaltet wurde.

Eine solche relevante Behandlungstätigkeit sieht das Gericht dann als gegeben, wenn die Behandlung die Berufstätigkeit des Psychotherapeuten mitgeprägt hat oder zumindest objektiv nachvollziehbar darauf ausgerichtet gewesen ist. Denn nur dann könne die Verweisung auf eine bedarfsabhängige Zulassung und der damit verbundene Zwang zu einem beruflichen Neuanfang an einem anderen Ort eine unzumutbare Härte darstellen. Mindeststundenzahlen seien vom Gesetz nicht vorgegeben. Die Voraussetzung der Ableistung exakter Mindeststundenzahlen in einem bestimmten Zeitraum stünde im direkten Widerspruch zur Ausgestaltung der gesetzlichen Regelung als Härtefallregelung, durch die gerade eine flexible, allen Umständen des Einzelfalles gerecht werdende Anwendung der Vorschrift ermöglicht werden solle.

Der Behandler müsse aus der niedergelassenen Praxis sein Erwerbseinkommen erzielt haben, unter anderem aus der Behandlung der Versicherten. Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers, so das Gericht, müsse die ambulante Behandlungstätigkeit aber nicht die einzige einkommensrelevante berufliche Betätigung gewesen sein. Andererseits müssen sie vom Umfang her für das gesamte Erwerbseinkommen bedeutsam gewesen sein. Dies sei nicht der Fall, wenn im Mittelpunkt der beruflichen Tätigkeit eine andere Tätigkeit gestanden habe und die ambulanten Behandlungen allenfalls den Charakter einer Nebentätigkeit von untergeordneter Bedeutung hatte. Die Zielsetzung der Vorschrift "lasse eine Grenzziehung in der Weise geboten erscheinen", dass der Behandlungsumfang gegenüber Versicherten der Krankenkassen annähernd einer halbtägigen Tätigkeit entsprochen haben muss und die Behandlungen in der eigenen Praxis nicht gegenüber anderen beruflichen Tätigkeiten, sei es in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis, sei es gegenüber anderen Kostenträgern, von nachrangiger Bedeutung gewesen sei.

Ein objektiver Maßstab (annähernd halbtägig) sei für den erforderlichen Behandlungsumfang unverzichtbar, weil bei alleinigem Abstellen auf den Behandlungsumfang des einzelnen Zulassungsbewerbers in Verbindung mit dem jeweiligen prozentualen Anteil an seinem Erwerbseinkommen sachwidrige Ergebnisse zu erwarten seien. Ein Psychotherapeut, der sich überwiegend Aufgaben in Familie und Haushalt gewidmet und daneben lediglich einen Patienten in einem Umfang von 1 - 2 Stunden wöchentlich behandelt habe, kann daraus 100 % seines Erwerbseinkommens erzielt haben, ohne dass die ambulante Behandlungstätigkeit einen versorgungsrelevanten Umfang erreicht hätte. Für einen Therapeuten mit Beschäftigungsumfang von 2/3 einer vollen Stelle in einer Beratungseinrichtung und 6 - 8 selbstständigen Behandlungsstunden sei das daraus erzielte Honorar von nachrangiger Bedeutung, obwohl der Umfang der ambulanten Behandlung bei ihm höher sei als im erstgenannten Beispielfall. Es müsse deshalb im Abschnitt des Zeitfensters die ambulante Behandlungstätigkeit den Schwerpunkt oder zumindest einen von zwei gleich zu gewichtenden Schwerpunkten der beruflichen Tätigkeit gebildet haben.

Das Gericht nimmt weiter bei einer ausgelasteten Praxis 35 - 36 Behandlungsstunden pro Woche an und berücksichtigt weiter, dass mit der Zahl der Behandlungsstunden nicht die Arbeitszeit eines Psychotherapeuten in seiner Praxis beschrieben wird, sondern diese im Hinblick auf die notwendigen begleitenden Tätigkeiten erheblich darüber liege. Wenn man deshalb die von der KV geforderten 250 Behandlungsstunden auf das gesamte Zeitfenster umlege, ergebe dies weniger als 2 Behandlungsstunden pro Woche, weshalb dies der falsche Maßstab sei. Es könne jedoch unter Härtegesichtspunkten eine "Teilnahme" auch vorliegen, wenn für mindestens sechs Monate während des Zeitfensters zwar keine annähernd halbtägige Behandlungstätigkeit von Versicherten der Krankenkasse in eigener Praxis nachgewiesen ist, weil die Praxis erst zu Beginn oder im Frühjahr des Jahres 1997 neu gegründet worden sei. Soweit jedoch alle Umstände auf eine berufliche Orientierung zu einer psychotherapeutischen Tätigkeit in niedergelassener Praxis hindeuten, könne eine Teilnahme auch gegeben sein, wenn im letzten Vierteljahr des Zeitfensters (April - Juni 1997) durchschnittlich 15 Behandlungsstunden pro Woche nachgewiesen seien. Zu den maßgeblichen Umständen in diesem Sinne rechnen vor allem die Anmietung von Praxisräumen für einen längeren Zeitraum und die Beendigung der bisherigen hauptberuflich ausgeübten Beschäftigung bzw. die Reduzierung der Beschäftigungsumfanges zumindest auf die Hälfte der für Vollzeitbeschäftigte geltenden Arbeitszeit. Dies seien typische Indizien für die Entscheidung zur schwerpunktmäßigen beruflichen Tätigkeit in freier Praxis. Wenn diese Entscheidung schon in der Weise umgesetzt worden sei, dass (wenn auch für sehr kurze Zeit) in einem Umfang Versicherte der Krankenkasse behandelt worden sind, der einer zu Hälfte ausgelasteten Praxis (35 - 36 Behandlungsstunden pro Woche wäre eine ausgelastete Praxis) zumindest nahe kommt, würde die Aufgabe der Praxis bei Versagung der bedarfsunabhängigen Zulassung eine Härte darstellen.

Diese umfangreichen Vorgaben habe der Kläger nicht erfüllt. Allein mit Behandlungen im Beauftragungsverfahren könne keine schutzwürdige Praxissubstanz geschaffen worden sein. Im übrigen habe der Kläger die 60 Stunden in den fünf Quartalen von 2/1996-2/1997 absolviert, also im Quartalsdurchschnitt 12 Behandlungsstunden nachgewiesen. Das entspreche einem rechnerischen Durchschnitt von einer Stunde pro Woche. Demgegenüber sei der Kläger zeitgleich am Zentrum für Psychiatrie wöchentlich 19,25 Stunden tätig gewesen, was verdeutliche, dass während des Zeitfenster der Schwerpunkt der beruflichen Tätigkeit des Klägers nicht in der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung gelegen habe.

Abschließend beschäftigt sich das Gericht noch auf mehreren Seiten mit der eventuellen Verschiebung des Zeitfensters um 16 Monate wegen der Ableistung des Zivildienstes des Klägers im Jahr 1988. Hier verneint das Gericht die Kausalität, weil zwischen Zivildienst und selbstständiger Praxiseröffnung eine Reihe anderer beruflicher Entscheidungen getroffen worden seien, so dass diese Kausalität zu verneinen ist.

Erste Anmerkungen: Was auf den ersten Blick an dem Urteil am ehesten positiv überrascht hat, ist die Tatsache, dass das Bundessozialgericht unter bestimmten Umständen geneigt ist, Beauftragungsstunden anzurechnen. Weniger erfreulich ist die doch recht starre Forderung von durchschnittlich 15 Behandlungsstunden. Ob hier in der Zukunft noch eine Aufweichung zu erwarten ist, etwa wenn man die sonstigen Umstände (Anmietung von Praxisräumen für einen längeren Zeitraum, Beendigung der bisherigen hauptberuflich ausgeübten Beschäftigung etc.) in den Vordergrund rückt, erscheint eher fraglich.