Rechtsanwältin Susanne Locher-Weiß, Reutlingen

Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 23.07.2001 (Az.: S 26 KA 274/00) zur Vergütung genehmigungspflichtiger Leistungen des Kapitels G IV EBM für das Quartal 1/00

09. Februar 2007

I. Ausgangspunkt des Streites

Die Beteiligten streiten über die Höhe des dem Kläger im Quartal 1/00 zustehenden vertragspsychotherapeutischen Honorars, wobei es sich nach dem Willen der Beteiligten um einen Musterrechtsstreit handeln solle, während ca. 950 Widerspruchsverfahren anderer Psychologischer Psychotherapeuten im Bereich der KV Westfalen-Lippe zum Ruhen gebracht worden waren.

Laut Honorarbescheid vom 26.07.2000 erzielte der Kläger im Quartal 1/00 ein Gesamthonorar von DM 40.8068,50, wobei auf genehmigungspflichtige Leistungen nach Kapitel G IV des einheitlichen Bewertungsstabes DM 31.865,20 entfielen. Dem Kläger war hierbei ein Punktwert von 8,2 Pf. gewährt worden.

Gegen den Bescheid hatte der Kläger Widerspruch eingelegt, dieser war mit Widerspruchsbescheid vom 08.11.2000 als unbegründet zurückgewiesen worden, so dass der Kläger dann fristgerecht Klage zum Sozialgericht Dortmund erhoben hatte.

II. Die vom Gericht zu überprüfenden Grundlagen des Bescheids

Die maßgebenden Aussagen des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 über die Berechnung des Punktwertes lauten wie folgt:
(...)

2.3 Die Kassenärztliche Vereinigung ermittelt den Ist-Umsatz eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsarztes bzw. -therapeuten aus dem durchschnittlichen Ist-Umsatz je Arzt bzw. Therapeut in DM des Jahres 1998.

2.4 Der aus 2.3 ermittelte Ist-Umsatz in DM wird zur Festsetzung des für einen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsarzt bzw. -therapeuten zutreffenden Betriebsausgaben mit dem bundeseinheitlichen Faktor von 1,47 multipliziert.

2.5 Zur Ermittlung der Betriebsausgaben in DM eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsarztes bzw. -therapeuten wird der aus 2.4 ermittelte angestrebte Ist-Umsatz multipliziert mit dem bundesdurchschnittlichen Kostensatz ...... von 40,2 %, mit der Maßgabe, dass ein oberer Grenzbetrag der Betriebsausgaben in Höhe von DM 66.000,00 .... nicht überschritten wird. Erfolgt eine Überschreitung, wird zur Ermittlung der Betriebsausgaben der obere Grenzbetrag von DM 66.000,00 verwandt.

2.6 Die Kassenärztliche Vereinigung ermittelt den durchschnittlichen Ertrag eines Facharztes für Allgemeinmedizin in der hausärztlichen Versorgung in 1998, indem sie den Ist-Umsatz dieses Jahres eines Facharztes für Allgemeinmedizin in der hausärztlichen Versorgung um den absoluten Betrag in DM der Betriebsausgaben mindert. Dabei wird zur Ermittlung der Betriebsausgaben in DM der Kostensatz in Höhe von 59,3 % genutzt. Die Kassenärztliche Vereinigung ermittelt den Soll-Umsatz eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsarztes- bzw. -therapeuten aus der Addition des Ertrages eines Facharztes für Allgemeinmedizin in der hausärztlichen Versorgung in 1998 gem. 2.6 und den Betriebsausgaben in DM gem. 2.5.

2.7 Der Mindestpunktwert ergibt sich aus der Division des Soll-Umsatzes gem. 2.7 durch einen fiktiven Leistungsbedarf in Höhe von 2.244.600 Punkten.
...

III. Die wesentlichen Streitpunkte zwischen den Parteien

Die Klägerseite ist der Auffassung, die Festsetzung des Punktwertes von 8,2 Pf. verstoße gegen § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V, wonach "eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit" zu gewährleisten sei.
Es sei in diesem Zusammenhang unzulässig, die Ist-Umsätze der Psychotherapeuten des Jahres 1998 zur Berechnungsgrundlage für den zu ermittelnden Stützwert zu nehmen, denn die Honorare des Jahres 1998 seien ja gerade aufgrund von Punktwerten zustande gekommen, die deutlich unter dem vom Bundessozialgericht für erforderlich gehaltenen Mindestpunktwert von 10 Pf. gelegen hätten.
Dieses Manko könne auch nicht über den Steigerungsfaktor von 1,47 ausgeglichen werden. Denn auch bei Anwendung dieses Steigerungsfaktors werde der zur Berechnung des Stützwertes bei voll ausgelasteter Praxis erforderliche Ist-Umsatz nicht erreicht. Ursächlich sei hierfür, dass der vom Bewertungsausschuss angenommene Ist-Umsatz 1998 auf einer angenommenen Arbeitszeit von 16 Stunden pro Woche beruhe. Selbst durch den Zuschlag von 47% ergäbe sich lediglich eine Arbeitszeit von 24 Stunden pro Woche und damit eine nur um 2/3 ausgelastete Praxis, wenn man davon ausgeht, dass die Gerichte eine voll ausgelastete Praxis bei 36 Std. annehmen.

Dies lasse unter anderem auch den Ansatz der Kostenquote von 40,2 % als ungerecht erscheinen und verfälsche einen Vergleich, ganz zu schweigen davon, dass die Kappungsgrenze ungerecht sei.
Bestätigt wird diese klägerische Auffassung durch ein Schreiben vom 30.11.2000 des Bundesministeriums für Gesundheit an den Bewertungsausschuss, das das Gericht vom Ministerium angefordert hatte. Dort wird noch hervorgehoben, dass bei der Ermittlung des Leistungsbedarfs der Bewertungsausschuss von einer optimalen Auslastung der psychotherapeutischen

Praxen ausgehe, während die Ermittlung des Soll-Ertrages der Psychotherapeuten mit Hilfe der durchschnittlichen Ist-Erlöse von Allgemeinmedizinern im Jahr 1998 erfolge, welchen eine durchschnittliche Auslastung der Praxen zugrunde liege. Ein Psychotherapeut könne also nur bei optimaler Auslastung den Ertrag erzielen, welcher ein Allgemeinmediziner mit durchschnittlicher Auslastung habe 1998 erzielen können. Damit bleibe ein Psychotherapeut mit durchschnittlicher Auslastung hinter den Erträgen eines durchschnittlich ausgelasteten Allgemeinmediziners zurück.

Die Beklagtenseite und die Beigeladenen wiederum tragen vor, dass die angestrebte Vollauslastungshypothese durch den Korrekturfaktor von 1,47 aufgefangen sei und man im übrigen den Facharzt für Allgemeinmedizin deshalb herangezogen habe, weil dessen Honorare 1998 höher gelegen haben als der durchschnittliche Ist-Ertrag eines Nervenarztes. Die Kappungsgrenze bei den Betriebsausgaben sei aufgenommen worden, um starke regionale Schwankungen zu vermeiden.

Zwischenzeitlich angestellte Zeitprofilierungen zeigten im übrigen, dass die Mehrheit der Psychotherapeuten die Grenze von 36 Stunden wöchentlich ohnehin nicht erreiche. Es müsse deshalb typischerweise davon ausgegangen werden, dass neben den genehmigungspflichtigen Leistungen in der verbleibenden Arbeitszeit sowohl nicht genehmigungspflichtige als auch genehmigungspflichtige Leistungen erbracht würden und somit ebenfalls einer Mengenentwicklung unterlägen. Die Nettoarbeitszeit liege nach Umfragen bei 28,92 Stunden und nicht bei 36 Stunden, dabei entfalle auf die GKV-Patienten ein Wert von nur 23,61 Stunden. Letztendlich liege im übrigen der HVM-Regelung das berufspolitische Ziel zugrunde, die Krankenkasse für die von ihnen veranlassten und vorab genehmigten G IV-Leistungen auch mit den vergütungsrechtlichen Folgen in Form des garantierten Punktwertes zu belasten.

IV. Urteilsgründe

1. Das Gericht hielt letztlich die von Klägerseite vorgetragenen Gründe für ausschlaggebend, der umfangreiche Sachvortrag der Beklagtenseite wurde zwar zweifellos vom Gericht bedacht, jedoch nicht in allen Einzelheiten in der Urteilsbegründung argumentativ aufgegriffen.

2. Das Gericht ist der Auffassung, dass die Ziff. 2.3 ff. des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 (vgl. oben II.) gegen § 85 Abs. 4 a Satz 1 SGB V i.V.m. § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V verstoße, dass also keine angemessene Vergütung der Psychotherapeuten gewährleistet sei. Außerdem seien die angefochtenen Bescheide auch deshalb aufzuheben, weil sie auf den gegen höherrangiges Recht verstoßenden und damit nichtigen Regelungen des § 11 Abs. 1 Honorarverteilungsmaßstab beruhen. Dies gelte allerdings nicht für die probatorischen Sitzungen, diese müssen nach Auffassung der Kammer nicht in die Punktwertstützung einbezogen werden.

3. Das Gericht stellt zunächst fest, dass die Regelung des § 85 SGB V eine Reaktion des Gesetzgebers
auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Honorierung zeitabhängiger und genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen sei. Mit diesem Gesetz habe der Gesetzgeber die Vorgaben des Gerichts umgesetzt.

4. Zwar lasse sich aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kein Garantiepunktwert von 10 Pf. ableiten. Bleiben die Umsätze einzelner Arztgruppen aus vertragsärztlicher Tätigkeit in einem KV-Bezirk signifikant hinter den zugrunde gelegten bundesweiten Durchschnittswerten zurück, kann möglicherweise auch ein geringerer Punktwert ausreichend sein ohne eine ungerechtfertigte Benachteiligung herbeizuführen. Darum gehe es allerdings im vorliegenden Falle nicht. Im vorliegenden Fall sei vor allem beachtlich, dass nach dem Willen des Bundessozialgerichtes und ihm folgend des Gesetzgebers bei der Ausgestaltung des Honorarverteilungsmaßstabes die Besonderheiten des Leistungsspektrums der ausschließlich psychotherapeutischen tätigen Ärzte und Psychotherapeuten beachtet werden. Diese Besonderheiten lägen darin, dass diese Gruppe ausschließlich zeitgebundene Leistungen erbrächte und damit von den Auswirkungen einer Ausweitung der Menge der von den Ärzten insgesamt abgerechneten Leistungen (Punktwertabsendung) in besonderem Maße betroffen sei. Es widerspreche somit der Entstehungsgeschichte und dem Zweck des § 85 Abs. 4 a Satz 1 i.V.m. § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V, dass sich der Bewertungsausschuss für die Umsatz und Ertragsentwicklung der psychotherapeutischen Leistungserbringer generell auf das Jahr 1998 beziehe, weil den empirisch ermittelten Daten für dieses Jahr gerade ein Vergütungsniveau zugrunde liege, das durch das BSG in seiner im Januar 1999 begründeten Rechtsprechung als unangemessen niedrig beurteilt worden ist.

5. Nach Ziff. 2.3 des oben zitierten Beschlusses des Bewertungsausschusses ist vom Ist-Umsatz des Jahres 1998 auszugehen, wobei dieser Ist-Umsatz nach Ziff. 2.4 zur Festsetzung der Betriebsausgaben mit einem bundeseinheitlichen Faktor von 1,47 multipliziert wird. Daraus wird dann mit dem Kostensatz von 40,2 % die Höhe der Betriebskosten ermittelt. Dies sei dann nicht sachgerecht, wenn - was jedenfalls für die Beklagte zutreffe - in einzelnen KV-Bezirken eine Stützungsverpflichtung auch im Jahr 1998 bestand. Hier könne auch der Korrekturfaktor von 1,47 nicht helfen. Dieser Korrekturfaktor zur Steigerung der Ist-Ausgaben diene nicht dem Ausgleich zu niedriger Punktwerte im Jahr 1998, sondern solle im Sinne der sogenannten Vollauslastungshypothese dem Umstand Rechnung tragen, dass die im Jahr 1998 durchschnittlich abgerechnete Leistungsmenge der Psychotherapeuten, die die Erlöse beeinflusst, unterhalb der möglichen Leistungsmenge gelegen haben dürfte. Es erscheine somit als geboten zur Bestimmung des Ist-Umsatzes gem. Ziff. 2.3 des Beschlusses des Bewertungsausschusses gedanklich auf den Mindestpunktwert von 10 Pf. zu gehen um eine rechtmäßige Ausgangsgröße in die Berechnung der ab dem Quartal 1/00 zur Anwendung kommenden regionalen Mindestpunktwerte zu bekommen.

6. Auch hinsichtlich der Berücksichtigung von Betriebskosten seien die Vorgaben des Bundessozialgerichts und damit auch des Gesetzgebers einzuhalten. Es sei zu beanstanden, dass der Bewertungsausschuss von der Vorgabe eines linearen Kostensatzes von 40,2 % insoweit abweiche, als er einen oberen Grenzbetrag von DM 66.000,00 festlege. Denn dies wirke sich unmittelbar auf den Mindestpunktwert aus. Bei einem fiktiven Maximalumsatz von DM 224.460,00 fallen bei einem Kostensatz von 40,2 % anrechnungsfähige Praxiskosten von DM 90.233,00 an. Dies ergibt einen Überschuss von DM 134.227,00. Werden statt dessen nur DM 66.000,00 für ansatzfähig erachtet, reicht ein Umsatz von DM 200.227,00 aus, um den fiktiven Überschuss von DM 134.227,00 zu erreichen, den das BSG in seiner Modellberechnung zugrunde gelegt hat. Bei unveränderter Punktzahl pro Jahr ist danach ein Punktwert von deutlich unter 10 Pf. ausreichend um dieses Umsatzniveau zu erreichen. Es werde damit der Wille des Gesetzgebers, eine angemessene Honorierung sicher zu stellen, unterlaufen.

7. Die angefochtenen Bescheide seien auch aufzuheben, weil sie gegen höherrangiges Recht verstoßen und auf dem als nichtig anzusehenden § 11 Abs. 1 HVM beruhen. Nach § 11 Abs. 1 HVM ergibt sich der Verteilungspunktwert aus den mit den Partnern der Gesamtverträge getroffenen Vergütungsvereinbarungen. Diese Regelung verstößt damit gegen die Verpflichtung der Beklagten aus § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V, im Verteilungsmaßstab Regelungen zur Vergütung der Leistungen der Psychotherapeuten zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Die gesetzliche Regelung erteile den Beklagten den Auftrag im Interesse der Verteilungsgerechtigkeit bei der Ausgestaltung des HVM die Besonderheiten des Leistungsspektrums der Psychotherapeuten zu berücksichtigen. Diesem gesetzlichen Auftrag wird die Beklagte durch die Bezugnahme auf die mit den Krankenkassen zu treffenden Vergütungsvereinbarungen nicht gerecht. Die Beklagte räume selbst ein, dass die Regelung des § 11 Abs. 1 HVM nicht der Verteilungsgerechtigkeit im oben angesprochenen Sinne diene, sondern dass ihr das berufspolitische Ziel zugrunde liege, dass sich die Krankenkassen ihrer Finanzierungsverantwortung der Psychotherapie gegenüber stellten.

V. Fortgang des Verfahrens

Das Landgericht Dortmund hat die Sprungrevision zum Bundessozialgericht zugelassen. Es bleibt abzuwarten, wie dort entschieden wird.

Anmerkung der Redaktion:

Sollte das Urteil des Dortmunder Sozialgerichts vor dem Bundessozialgericht Bestand haben (die KV möchte in Revision gehen), käme auf die KV Westfalen-Lippe die Nachzahlung von Honoraren in zweistelliger Millionenhöhe zu. Die Honorare der klagenden Psychotherapeuten müssten rückwirkend für die vergangenen zwei Jahre neu berechnet werden.