Veranstaltung im Rahmen des Hauptstadtforums Gesundheitspolitik beim Hauptstadtkongress 2006

Hans Hoogervorst, Minister für Gesundheit, Gemeinwohl und Sport stellte in seinem Vortrag das neue Gesundheitssystem in der Niederlande vor. Seit dem 1. Januar 2006 sind alle Niederländer nach dem neuen Krankenversicherungsgesetz versichert. Das neue System stellt einen ausbalancierten Kompromiss zwischen sozialen Grundlagen und Marktdynamik dar. Die Kernelemente des neuen Gesetzes sind:

• Eine neue Basisversicherung für alle
• Die Versicherten haben das Recht, den Versicherer jährlich zu wechseln
• Die Krankenversicherungen konkurrieren um die Gunst der Versicherten
• Kunden und Versicherer halten Anbieter zu einer besseren Qualität an
• Niedrige Einkommensgruppen erhalten einen Ausgleich

Basisversicherung für alle

Die neue Krankenversicherung ist eine Privatversicherung. Die Versicherer sind sozusagen private Unternehmen. Die Versicherung kommt mit dem Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages zustande. Alle Bürger sind gesetzlich zum Abschluss eines solchen Vertrages verpflichtet.

Versicherungswechsel

Kritiker hätten vorausgesagt, so der Minister, es würden nur wenige Personen prüfen, wo sie sich versichern könnten. Seit 1. Januar hätten allerdings über 2 Mio. Personen die Versicherung gewechselt. Damit sei die Operation „Kostenbewusstsein“ gelungen. Der Wettbewerb sei an der Höhe der Grundprämie ersichtlich, deren Beiträge bei ca. 1 038 EUR liege.

Krankenversicherungen konkurrieren um die Gunst der Versicherten

Die Versicherungsleistungen werden im Gesetz umschrieben. Hier wird festgelegt, auf welche Leistungen Versicherte Anspruch haben, aber nicht wo und von wem sie geliefert werden müssen. Das bestimmt jeder Versicherer in seinen Policen. Diese konkurrieren miteinander um die Kunden, indem sie verschiedene Policen auf den Markt bringen und dadurch gezwungen sind, gute Leistungseinkäufe zu tätigen und gute Leistungen zu vermitteln.

Das neue Krankenversicherungsgesetz räumt also den Krankenversicherungen eine stärkere Position gegenüber den Leistungsanbietern ein. Sie müssen nicht mehr mit jedem Anbieter einen Vertrag abschließen, sondern können sich sozusagen den besten aussuchen und auch Bedingungen an deren Leistungen knüpfen. Da die Versicherten auch wechseln können, liegt es natürlich in ihrem eigenen Interesse, gute Konditionen auszuhandeln. Für die Krankenversicherungen besteht allerdings beim Basispaket eine Annahmepflicht gegenüber allen Versicherten: Sie dürfen laut Gesetz nicht anhand von Risiken und „kostenträchtigen Faktoren“ selektieren. Dies stellt einen wichtigen Anreiz dafür dar, gute Dienstleistungen und einen effektiven Einkauf medizinischer Leistungen sicherzustellen und verstärkt die Konkurrenz zwischen den einzelnen Krankenversicherungen.

Leistungsniveau verbessern

Das Krankenversicherungssystem übt mehr Druck auf die Leistungsanbieter aus, so dass sie einerseits leistungsorientierter vorgehen müssen, dadurch aber auch mehr Möglichkeiten erhalten, sich von anderen zu unterscheiden und innovativ zu sein.

Krankenversicherungszuschlag zur Finanzierungsgewährleistung der Krankenversicherung

Vom Staat wird als öffentliche Rahmenbedingung die Forderung aufgestellt, dass das Gesundheitswesen für jeden Einzelnen bezahlbar sein muss, auch für niedrige Einkommensgruppen oder für Menschen mit hohen Gesundheitskosten. So besteht für die Krankenversicherung eine Annahmepflicht für die Standardversicherung, um eine Diskriminierung anhand von Risiken zu verhindern. Versicherte unter 18 Jahren zahlen keinen Beitrag. Versicherte, die die festgesetzten Beiträge aufgrund eines zu niedrigen Einkommens nicht zahlen können, haben die Möglichkeit, einen Versorgungszuschlag zu beantragen. Dies bedeutet, dass jeder nach seinen eigenen Fähigkeiten belastet wird. Das Finanzamt zahlt etwa 5 Mio. Niederländern einen Versorgungszuschlag aus; die Höhe des Zuschlags hängt von der finanziellen Tragfähigkeit des Versicherten ab. Auch für die Krankenversicherung gibt es ein Auffangnetz. Versicherte zahlen neben ihrem eigenen festen Beitrag auch einen einkommensabhängigen Beitrag, der in den meisten Fällen vom Arbeitgeber übernommen wird. Die daraus stammenden Erträge werden zum Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherungen verwendet, denen kostenintensive Versicherte angehören.

Auch in den Niederlanden versuchte man 30 Jahre vergeblich das System zu reformieren. Prinzipielles Ziel des Krankenversicherungsgesetzes ist es, das Gesundheitswesen effizienter zu gestalten und – auch langfristig – finanzierbar zu halten. Das System besitzt einen privaten Charakter, aber ebenso öffentliche Rahmenbedingungen. So legt der Staat fest, dass für jeden Einwohner der Niederlande eine Krankenversicherungspflicht gilt; wer dagegen verstößt, muss mit einem Bußgeld rechnen. Für einen Krankenversicherer gilt eine Annahmepflicht, ungeachtet des Alters, des Geschlechtes oder des Gesundheitszustandes. Aber der Staat regelt nicht mehr alles. Die beteiligten Parteien erhalten mehr Freiheit und Verantwortlichkeit zugleich, um so um die Gunst der Versicherten zu werben. Dem Bürger wird einerseits größere finanzielle Verantwortung übertragen, er besitzt andererseits aber auch einen größeren Einfluss auf die Wahlmöglichkeiten zur Krankenversicherung. Die Leistungsanbieter sind zu besseren Leistungen angehalten und können den Bürgern maßgeschneiderte Angebote unterbreiten. Der Staat bleibt für die Zugänglichkeit, Finanzierbarkeit und Qualität des Gesundheitswesens verantwortlich.

Es stellte sich immer wieder die Frage, ob dieses System aus Holland auf Deutschland übertragbar sei. Dazu wäre sicher sehr viel Mut und das Zusammenspiel aller Beteiligten erforderlich. Während die deutschen Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts einer anderen Rechtsform unterliegen, mussten in den Niederlanden nur die Rahmendingungen privatisiert werden. „Nach herrschender Meinung wäre es nicht verfassungswidrig, die gesetzliche Krankenversicherung mit samt den Selbstverwaltungsstrukturen abzuschaffen. Zwingend für den Gesetzgeber wäre nur, dass die privatisierten Kassen nach sozialstaatsrechtlichen Grundsätzen weiterarbeiten“, sagt Stefan Huster, Experte für öffentliches Recht und Sozialrecht an der Ruhr-Universität Bochum. Eine Bestandsgarantie für die Selbstverwaltung lasse sich aber aus dem Grundgesetz nicht ableiten (kma ^[1] 05/06). Die Kassen müssten also vom SGB V entbunden werden und ins Versicherungsvertragsrecht überführt und dem privaten Versicherungsaufsichtsrecht unterworfen werden.

Der Solidarausgleich wird in den Niederlanden über einen steuerfinanzierten Sozialausgleich und einen morbiditätsorientierten Risikofond, in dem die Arbeitgeber 6,5 % Bruttogehalt und die Arbeitnehmer einen einkommensunabhängigen Betrag einzahlen, entschieden. Diese Summe aus dem Risikofond wird dann unter den privaten Versicherungsunternehmen für die Behandlung von chronisch Kranken aufgeteilt.

Ein weiterer Unterschied zum deutschen Krankenversicherungswesen ist, dass das privatisierte Krankenversicherungssystem in den Niederlanden ohne Kapitaldeckungsverfahren arbeitet. Es verfügt lediglich über sog. Schwankungsdeckungsrückstellungen für 1 – 2 Jahre. In Deutschland haben die privaten Krankenversicherungen das Kapitaldeckungsverfahren eingeführt, um sog. Altersrückstellungen zu bilden. Ein weiterer gravierender Unterschied zum niederländischen System ist der Leistungskatalog. Zahnersatz und Physiotherapie z. B. muss jeder selber versichern, ebenso homöopathische und anthroposophische Arzneimittel. Auch Psychotherapie wird in den Niederlanden nicht mehr bezahlt seit der Umstellung auf das neue Krankenversicherungssystem. Früher wurden 90 Behandlungen im Jahr erstattet (kma05/06).

Nicht privatisiert wurde in Holland bei den Krankenhäusern. Hier kann der Preis nur zu 10 % frei verhandelt werden. An den restlichen 90 % wird nach wie vor noch nicht gerüttelt. Der holländische Gesundheitsminister möchte deshalb in diesem Punkt von Deutschland lernen und wollte auf jeden Fall mehr erfahren über private Trägergesellschaften, die Kliniken betreiben.

Der Sozialausgleich in den Niederlanden wird von einer neuen Behörde im Finanzministerium geregelt. Verdient man weniger als 30 000 EUR im Jahr, bekommt man max. 1/3 der Jahresprämie zurückerstattet. Bei einem Ehepaar mit einem Gesamtverdienst von ca. 40 000 EUR im Jahr beträgt der Ausgleich ungefähr die Hälfte der Prämie. Nicht übersehen darf man, dass die neue Krankenversicherung in Holland ebenfalls eine lange Vorgeschichte hat, bei der in verschiedenen Phasen in den vergangenen 15 – 20 Jahren jeweils einzelne Schritte bis zur vollständigen Umstellung unternommen worden sind.

Die anschließende Diskussion mit Dr. Carola Reimann, MdB, SPD-Bundestagsfraktion und Annette Widmann-Mauz, MdB, CDU/CSU-Bundestagsfraktion, bei der es darum ging, ob und was die große Koalition aus den Niederlanden lernen könne, waren beide sehr vorsichtig und wiederholten im Prinzip nur bereits bekannte Positionen der jeweiligen Partei. Einig waren sie sich allerdings darin, dass man von den Niederlanden den Mut und die Entschlossenheit der Politik übernehmen sollte, das Gesundheitssystem zu reformieren.

^[1] Fachmagazin KlinikManagement Aktuell – Das Magazin für Gesundheitswirtschaft