Verbesserte Zugänge für Suchtkranke

Die Grundlagen des hier vorgestellten Behandlungsansatzes wurden im Rahmen zweier Pilotprojekte in den Jahren 1999 bis 2004 geschaffen t. Diese wurden zunächst unabhängig voneinander an zwei ambulanten Beratungs- und Behandlungsstellen durchgeführt: im Beratungs- und Behandlungszentrum für Suchtkranke (BBS) der Ev. Gesellschaft in Stuttgart und der Psychosozialen Beratungs- und ambulanten Behandlungsstelle (PSB) der Ev. Kirchenbezirke im Landkreis Ludwigsburg in Bietigheim. Das Projekt der Ev. Gesellschaft Stuttgart erhielt durch die Rentenversicherung Baden-Württemberg, die Krankenkassen, die Stadt Stuttgart und das Sozialministerium Baden-Württemberg eine Projektförderung, das Projekt der PSB Bietigheim eine Finanzierung durch seinen Träger, die Ev. Kirchenbezirke im Landkreis Ludwigsburg.

Wenn man den fachlichen Diskurs der letzten zwanzig Jahre verfolgt hat, ist eine Verbesserung des Zugangs für Suchtkranke ins Hilfesystem mit vielen unterschiedlichen Stichworten assoziiert, unter anderem:

 „Flexibilisierung des Übergangs von Entzugs- zur Entwöhnungsbehandlung“, „geringe Erreichungsquote“, „individuelle passgenaue Hilfen“, „niedrigschwellige Hilfen“, „Einstieg in den Ausstieg“, „frühzeitige Erreichung“, „Stepped Care“, „von der Behandlungskette zum Behandlungsnetz“ sowie „sektorenübergreifende Arbeit“.

Vor dem Hintergrund dieser Stichworte und ihrer konzeptuellen Implikationen haben wir als ambulante Beratungs- und Behandlungseinrichtungen in den zurückliegenden Jahren die ambulanten Angebote in erster Linie mit dem Ziel eines verbesserten Zugangs für Suchtkranke ins Hilfesystem weiter entwickelt und differenziert. Darauf aufbauend stellte sich die Frage, mit welchen ambulanten Behandlungsangeboten Suchtkranken der „Einstieg in den Ausstieg“ erleichtert werden könnte. Die Entgiftung bzw. der Entzug, also das Absetzen des Suchtmittels (Alkohol) als erster Schritt des Ausstiegs, war bis dahin nur im stationären Modus als einfache oder qualifizierte Entzugsbehandlung möglich. Aus der Perspektive ambulanter Behandlungseinrichtungen  stellte  sich die Frage, ob ein ambulanter qualifizierter Entzug für eine bestimmte Gruppe von Patienten in der Praxis umsetzbar ist, so dass eine unmittelbare Hilfestellung angeboten werden kann, die auch die Motivation und Compliance des Patienten für diesen ersten Schritt erhöht und auch die Umsetzung des Grundsatzes „ambulant vor stationär“ ermöglicht.

Hierbei waren Erfahrungen mit qualifizierten ambulanten Entzügen (Alkohol) in anderen Ländern wie zum Beispiel den USA, Großbritannien und Skandinavien hilfreich, die zeigten, dass dies in effektiver Weise möglich ist. Auch die ersten positiven Ergebnisse von Soyka et al (1999) mit dem ambulanten Entzug an der Klientenzentrierten Problemberatung München-Dachau, einer Fachambulanz für Suchtkranke, gaben wichtige Impulse, die Arbeit in dieser Richtung weiter zu entwickeln.

In beiden ambulanten Behandlungseinrichtungen, im BBS der Ev. Gesellschaft Stuttgart ab 1999, in der PSB Bietigheim ab 2001, wurden in dieser Zeit dreiwöchige ambulante qualifizierte Entzugsbehandlungsprogramme implementiert. Die  medizinische Begleitung des Entzugs erfolgte im BBS durch assoziierte Ärzte in der Behandlungseinrichtung, in der PSB Bietigheim übernahm vormittags der jeweilige Hausarzt des Patienten obligatorisch das Entzugsmonitoring, nachmittags der Beratungsstellenarzt im Rahmen des Behandlungsprogramms. Die dreiwöchigen Behandlungsprogramme, bei täglicher Betreuung der Patienten überwiegend im Gruppensetting durchgeführt, beinhalteten neben der medizinischen Behandlung den Einsatz adjuvanter Verfahren wie z. B. eine Suchtohrakupunktur (NADA) sowie psychosoziale Curricula, die dazu geeignet sind, Krankheitseinsicht, Veränderungs- und Therapiemotivation aufzubauen.

Die ambulante Entzugs- und Motivationsbehandlung der BBS der Ev. Gesellschaft behandelte zwischen 1999 und 2003 insgesamt 146 Patienten. Die PSB Bietigheim behandelte von 2001 bis 2004 insgesamt 238 Patienten und kooperierte mit 141 niedergelassenen Hausärzten während der Behandlung.

Die Behandlungsprogramme wurden für das BBS der Ev. Gesellschaft vom Institut für Therapieforschung München (Küfner, H./Welsch, K. 2004) und für die PSB Bietigheim vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim (Hintz, T. et al 2005) evaluiert. In beiden Studien konnte gezeigt werden, dass ambulante Entzugsbehandlungen bei entsprechender Indikationsstellung entlang bestimmter Einschluss - bzw. Ausschlusskriterien (Patientenselektion) in dem von den Behandlungseinrichtungen strukturierten Behandlungssetting ohne Komplikationen möglich sind, eine Haltequote von über 90 Prozent (regulärer Abschluss) erreicht wurde und die Abstinenzraten der 1- Jahres Katamnesen für die Gesamtstichprobe über 30 Prozent und die der erreichten Patienten über 50 Prozent aufwiesen. Darüber hinaus zeigte sich, dass ein hoher Anteil der Patienten in der Zeit danach eine Entwöhnungsbehandlung (Suchtrehabilitation) machte.

Die DRV Baden-Württemberg wurde 2006 initiativ und legte ein Rahmenkonzept mit dem Titel „Neue Wege in der kombinierten Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung“ vor und begründete federführend  mit der AOK Baden-Württemberg und den beiden Behandlungseinrichtungen eine Projektarbeitsgruppe zur Entwicklung eines Behandlungs- und Finanzierungskonzeptes auf sozialrechtlicher Grundlage.

Die Integrative Ambulante Kompakttherapie (IAK) ist ein achtwöchiges Behandlungskontinuum, das ambulante Entzugs-, Motivations- und Entwöhnungsbehandlung kombiniert in gemeinsamer Kostenträgerschaft von DRV Baden-Württemberg und AOK Baden-Württemberg.

Generelle Ziele dieses Ansatzes sind, Menschen mit Alkoholproblemen frühzeitiger in ein passgenaueres Behandlungsangebot zu bringen, so dass sie schneller wieder ins Erwerbsleben eingegliedert werden können oder eine drohende Exclusion der Erwerbstätigen verhindert werden kann. Durch eine frühzeitige Inanspruchnahme eines suchtspezifischen Behandlungsangebotes sollen Suchtverläufe und- karrieren abgekürzt werden und so geringere direkte und indirekte Krankheitsfolgekosten entstehen. Darüber hinaus soll eine stärkere Vernetzung und Kooperation mit den niedergelassenen Hausärzten erreicht werden. Sie sind für ihre Patienten mit Alkoholproblemen häufig erste Ansprechpartner und können ihnen mit diesem Ansatz ein qualifiziertes ambulantes Behandlungsangebot machen.

Die sozialrechtlichen Grundlagen der Finanzierung der IAK sind die Integrierte Versorgung § 140 SGB V, Hausarztzentrierte Versorgung § 73 SGB V und Suchtrehabilitation SGB VI.

Das 8- wöchige Behandlungskontinuum ist unterteilt in einen 3-wöchigen Abschnitt in dem die Patienten täglich von montags bis freitags in die Behandlungseinrichtung kommen und einen 5-wöchigen Abschnitt, in dem die Patienten bis zu zwei Mal wöchentlich zur Behandlung kommen.

3 Wochen ambulant täglich                    5 Wo ambulant bis zu 2 x wöchtl.
Entzug + Motivation 1. Woche	Entzug + Motivation 2. Woche	Rehabilitation 3. Woche	Rehabilitation 4.-8. Woche
2 Wochen Entzug + Motivation		Rehabilitation maximal 6 Wochen

Abb.1: Überblick über den Ablauf des achtwöchigen Behandlungskontinuums (ambulant)

Ambulanter Entzug, also das Absetzen des Alkohols erfolgt in der Regel mit Beginn des Behandlungsprogramms (letzter Alkoholkonsum am Tag davor).

Die Überwachung des ambulanten Entzugs erfolgt durch den Hausarzt und/oder den Beratungsstellenarzt.

Der Patient konsultiert seinen Hausarzt vormittags zum Monitoring des Entzugsgeschehens und bringt die Befunde auf standardisiertem Inventar (z.B. AES) mit in das Behandlungsprogramm; der Beratungsstellenarzt sieht den Patienten bei der Visite am Nachmittag im Behandlungsprogramm und nimmt Bezug auf die vom Hausarzt dokumentierten Befunde. Bei einem Monitoring des Entzugs nur durch den Beratungsstellenarzt übernimmt dieser die entsprechenden medizinischen Maßnahmen in Einzeluntersuchungen und Visiten im Behandlungsprogramm.

Grundlage der Motivationsbehandlung ist ein methodenintegratives Vorgehen, das Prinzipien und Elemente der Psychoedukation, des Motivational Interviewing, des Transtheoretischen Modells, der Alkoholismusspezifischen Psychotherapie und der Verhaltensmodifikation miteinander verbindet. In der Phase der Motivationsbehandlung des Behandlungsprogramms werden im Rahmen eines Gruppensettings im Wesentlichen gezielt das Problembewusstsein, die Veränderungsbereitschaft, Veränderungsmotivation und die Selbstwirksamkeit  gefördert und aufgebaut.

In der 3. Behandlungswoche geht das Behandlungsprogramm nahtlos von der Entzugs- und Motivationsphase in die Rehabilitationsphase über. Thematisch wird jetzt schwerpunktmäßig auf der Grundlage des Veränderungsplans und den Ressourcen des Patienten an den Problembewältigungs- und Lösungskompetenzen, sowie dem Aufbau alternativer Verhaltensweisen  mit dem Ziel der weiteren Abstinenzstabilisierung gearbeitet.

Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für den Zugang in die IAK sind momentan gebunden an die Mitgliedschaft bei der DRV Baden-Württemberg und AOK Baden-Württemberg sowie die Mitgliedschaft des Hausarztes des Patienten im Vertrag der hausarztzentrierten Versorgung der AOK.

Die IAK wird zunächst in der BBS der Ev. Gesellschaft Stuttgart und der PSB Bietigheim als den beiden Projektträgern angeboten. Abhängig von den  Ergebnissen der Evaluation am Ende der Projektlaufzeit könnte sich daraus ein Regelversorgungsangebot entwickeln.

Verfasser:

Goetz Schmidt                                   Günther Zeltner

Diplom – Pädagoge                           Diplom – Psychologe, Psychologischer Psychotherapeut

PSB Bietigheim                                 BBS Ev. Gesellschaft Stuttgart