Weiterbildungsveranstaltung des Bundesverbandes Medizinische Versorgungszentren – Gesundheitszentren – Integrierte Versorgung (BMVZ e.V.)
Da sich die DGVT nun schon seit längerem mit dem Thema Integrierte Versorgung (IV) beschäftigt (vgl. das Schwerpunktthema in VPP 2/2008: Integrierte Versorgung), habe ich die Gelegenheit wahrgenommen, Anfang November 2009 an einem Praxisseminar „Medizinische Versorgungszentren und Integrierte Versorgung“ (MVZ und IV) des Bundesverbandes Medizinische Versorgungszentren – Gesundheitszentren - Integrierte Versorgung (BMVZ e.V.) teilzunehmen. An der Veranstaltung nahmen ca. 50 Personen teil. Der Anwesenheitsliste war zu entnehmen, dass ca. 50% der teilnehmenden Personen Vertreter der Pharmaindustrie waren. Geschätzte 20% waren Ärzte, vielleicht 15% waren Vertreter von Banken und 15% Vertreter von Sanitätshäusern, Pflegediensten etc. Ich war der einzige Psychotherapeut dort und es hatte den Anschein, als habe auch noch nie ein Vertreter unserer Berufsgruppe an einer solchen Veranstaltung teilgenommen.
In Gesprächen mit einigen Pharmareferenten wurde deutlich, dass die Pharmaindustrie wohl viele der 6000 bestehenden IV-Verträge in Deutschland mitgeschrieben hat. Vertreter unserer Berufsgruppe waren bisher extrem selten an entsprechenden Vertragswerken beteiligt.
Die Veranstaltung startete mit einem Überblick über die neuen Versorgungsformen bzw. deren Entwicklung, wobei besonders auf die Gesundheitsreformgesetze GMG (2004), VÄndG (2007) und GKV-WSG (2007) als Initialzündungen zur strukturellen Erneuerung des Gesundheitswesens eingegangen wurde. Es wurde auch kurz angedeutet, was von der neuen Koalition erwartet wird. So plane auch die neue Koalition, den Prozess einer besseren Verzahnung ambulant-stationärer Leistungserbringung fortzusetzen, ohne aber dabei das bestehende Belegarztsystem anzutasten. So sollen Medizinische Versorgungszentren nur noch unter bestimmten, enger begrenzten Voraussetzungen zugelassen werden. Auch können Geschäftsanteile nur von zugelassenen Ärzten sowie Krankenhäusern gehalten werden. Zudem muss die Führungsverantwortung dieser Zentren in den Händen von Ärzten liegen. Interessant, dass wir Psychotherapeuten in diesem Zusammenhang überhaupt nicht erwähnt werden. (siehe auch den Beitrag in diesem Heft „Medizinische Versorgungszentren“).
Obwohl aus Sicht der Politik Medizinische Versorgungszentren als geborene Partner der Integrierten Versorgung (IV) gelten, waren 2009 lediglich 20% aller MVZ Partner eines IV-Vertrages. Generell seien an nur gut 50% aller IV-Verträge überhaupt Vertragsärzte und/oder MVZ beteiligt. Dies läge daran, dass die MVZ mit einer durchschnittlichen Größe von 4-5 Zulassungen in der Regel als Partner der Integrationsversorgung unattraktiv seien.
Anschließend wurde kurz auf die Vor- und Nachteile bei der Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums eingegangen. Es muss hervorgehoben werden, dass bei Kooperationen kleinere und größere Konflikte eher die Regel denn die Ausnahme sind und deshalb Regelungen der Konfliktlösung und Kompromissfindung bereits bei Gründung des MVZ vereinbart werden sollten. Als häufig auftretende Risiken wurden folgende Aspekte genannt: mangelnde Team-, Bindungs- und Konfliktfähigkeit der Beteiligten, Schwierigkeiten der Ärzte beim Übergang vom autonomen Entscheider zum Teamarbeiter, überzogene Erwartungen und/oder Fehleinschätzungen bezüglich des Zeit- und Finanzaufwandes besonders in der Anfangsphase, Fehler der technischen Voraussetzungen und/oder der individuellen Bereitschaft zu professioneller Kommunikation und EDV-Vernetzung sowie falsche Erwartungen hinsichtlich des Gewinns.
Bei der Veranstaltung wurden zwei Praxisworkshops angeboten. Einer zur Integrierten Versorgung und einer zur Gründung eines MVZ. Ich entschied mich für erstere Veranstaltung und wurde nicht enttäuscht.
Zunächst wurde auf die gesetzlichen Vorschriften näher eingegangen, mit denen der Gesetzgeber eine Wettbewerbsstärkung beabsichtigt hat. Die Strukturverträge nach § 73a SGB V sind durch den Gesundheitsfonds nicht mehr relevant. Auf die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V, die ambulanten Leistungen im Krankenhaus nach § 116b SGB V und die Medizinischen Versorgungszentren nach § 95 (1) 2 SGB V möchte ich hier nicht näher eingehen.
Interessant sind m.E. die Regelungen zur Integrierten Versorgung nach den §§ 140a ff. SGB V, wonach Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern bzw. Managementgesellschaften über ambulante und stationäre Leistungen sowie Pflege- und Rehabilitationsleistungen inklusive der Versorgung mit notwendigen Heil- und Hilfsmitteln möglich sind. Allerdings müssen Leistungen gegenüber dem Patienten qualitativ über die Regelversorgung hinaus gehen und die Vereinbarung sollte „überregional“ sein, wobei nicht konkretisiert wird, was mit „überregional“ gemeint ist. Tatsächlich gibt es wohl keine einzige Vereinbarung nach den §§ 140a ff. SGB V, die in diesem Sinne „überregional“ ist. Da die Gesamtvergütung um die Honorare dieser Versorgungsverträge gekürzt wird, kann es sein, dass die betroffenen KVen bei aus ihrer Sicht fehlender Überregionalität gegen diese Bereinigung klagen. Sollten die Gerichte ihnen dann Recht geben, könnte dies theoretisch zu Rückzahlungsforderungen bei den Leistungserbringern führen. Dies würde bedeuten, dass die über den Vertrag erbrachten Leistungen umsonst erbracht worden wären. Doch wie mir mehrere Pharmareferenten versicherten, scheint dies nur graue Theorie zu sein.
Noch spannender ist ein Vertrag nach § 73 c SGB V, der eine Vereinbarung zwischen Krankenkassen und Erbringern ambulanter ärztlicher Leistungen über die Erbringung der gesamten ambulanten ärztlichen Leistungen oder einzelner Leistungsbereiche regelt. Hier kann also hinsichtlich einer Indikation mit nur einer Fachgruppe ein Vertrag mit einer oder mehreren Krankenkassen geschlossen werden. Die gesetzlichen Regelungen stellen den Vertragsinhalt eindeutig in das Belieben der Vertragspartner. Unverzichtbar ist nur, dass es sich um ambulante ärztliche Leistungen handeln muss. Es ist sogar so, dass die vertraglich vereinbarten Leistungen nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) abgesegnet sein müssen. Dies eröffnet vielen Verfahren wie zum Beispiel dem EMDR ungeahnte Möglichkeiten.
Im Workshop wurden Vertragsentwürfe zur besonderen ambulanten Versorgung nach § 73c SGB V erarbeitet. Dabei wurden zunächst Dreiergruppen gebildet. Ich war in einer Gruppe mit einem Pharmareferenten und einem Hausarzt und wir haben uns einen Vertrag zur chronischen Wunde ausgedacht, wobei der Pharmareferent der Meinung war, dass dieser Fall sich viel besser für eine Vereinbarung nach § 140a ff eignen würde, da ja viele Leistungserbringer beteiligt seien. Interessant war auch, dass in den Überlegungen des Hausarztes und des Pharmareferenten, Psychotherapeuten als mögliche Leistungserbringer zunächst keine Rolle spielten. Erst als ich meinen Gruppenmitgliedern die vielfältigen Interventionsmöglichkeiten von Psychotherapeuten gerade bei schweren chronischen körperlichen Erkrankungen verdeutlichte und auf die damit verbundene Erhöhung der Heilungschancen hinwies, wurden in unseren „Vertragsentwurf“ auch die Psychotherapeuten als wichtige Leistungserbringer bei der Versorgung der chronischen Wunde mit aufgenommen. Bei der Ausarbeitung der Verträge zur besonderen ambulanten Versorgung ist es natürlich immer von zentraler Bedeutung, den Krankenkassen als Vertragspartner zu verdeutlichen, dass sie durch einen solchen Vertrag erhebliche Kosten einsparen könnten. In unserem Beispiel durch Vermeidung von unnötigen Krankschreibungen und Krankenhausaufenthalten sowie Vermeidung von Infektionen, die zu Amputationen mit noch teureren Folgekosten führen könnten. Wichtig erscheint mir zu betonen, dass nicht noch zusätzliche Qualifikationen von den Leistungserbringern gefordert werden dürfen. Dies bedeutet für mich beispielsweise auch, dass wir als Psychotherapeuten bereits über die Kernkompetenz verfügen, auftretende psychische Probleme bei körperlich chronisch Kranken zu behandeln und dafür keine zusätzliche umfangreiche Fortbildung benötigen.
Es gäbe sicher noch einiges Interessantes von diesem Fortbildungstag zu berichten. Ich möchte mich mit dem Beschriebenen begnügen und an uns Psychotherapeuten und die Berufsverbände den Appell richten, mehr Energie in Netzwerkarbeit zu investieren und unser Licht bei Vertragsverhandlungen nicht unter den Scheffel zu stellen.
Wenn beispielsweise Krankenkassen als Vertragspartner trotz ausreichender Information über die Qualität unserer Ausbildung zum Psychotherapeuten noch zusätzliche Qualifikationen fordern, wären diese auf ein Mindestmaß zu begrenzen, da ich davon ausgehe, dass ansonsten viele Kollegen an solchen Verträgen nicht teilnehmen könnten. Bayern ist beispielsweise das einzige Bundesland, das Psychotherapeuten an der Durchführung von Disease-Management-Programmen (DMP) mitwirken lässt und hier auch nur im Bereich der Behandlung von Brustkrebs. Nachdem ich erfahren hatte, dass nur eine sehr geringe Anzahl der niedergelassenen Psychotherapeuten diese Chance nutzt, befragte ich einige der Kollegen, woran dies liege. Diese erklärten mir einstimmig, dass sie nicht dazu bereit wären, für die Erlaubnis zur Programmteilnahme eine 120-stündige psychoonkologische Fortbildung nachweisen zu müssen. Und diejenigen, die die Bereitschaft zur Weiterbildung hätten, stünden vor dem Problem, dass es in Deutschland generell nur eine geringe Anzahl an Weiterbildungsangeboten gäbe. Wenn die am DMP Brustkrebs teilnehmenden Ärzte keinen Psychotherapeuten haben, an den sie ihre psychisch leidenden Patienten umgehend überweisen können, dann wird unser Berufsstand in der Versorgung körperlich chronisch Kranker auch in Zukunft keine bedeutsame Rolle spielen.
Anselm Mugele