Wer integriert was?

Integrierte Versorgung in der gemeindepsychiatrischen Praxis

Joachim Speicher, Mainz

Der gemeindepsychiatrische Verbund als verbindlicher Zusammenschluss aller an der Versorgung psychisch erkrankter und beeinträchtigter Menschen umfasst grundsätzlich alle psychiatrischen Hilfeangebote in einer Region. Neben den zumeist im Rahmen der Eingliederungshilfe von den Sozialhilfeträgern finanzierten gemeindepsychiatrischen Angeboten umschließt er auch diejenigen Leistungen, die von der Krankenversicherung erbracht werden, insbesondere durch die niedergelassenen Fachärzte und Psychotherapeuten, die psychiatrischen Kliniken, die Anbieter ambulant-psychiatrischer Krankenpflege sowie die Anbieter der gesetzlich neu geregelten Soziotherapie nach § 37a SGB V.
In der bisherigen Behandlung psychiatrischer Patienten sind Kooperationsprobleme zwischen Einrichtungen und Diensten alltäglich. Eine Vielzahl von Behandlern, TherapeutInnen und BetreuerInnen ist parallel zuständig für den Patienten.
Nicht selten können wir im Rahmen von Fallkonferenzen feststellen, dass sich im Einzelfall mehr als zehn professionelle Helfer gleichzeitig mit der Therapie und Behandlung eines einzelnen Klienten befassen. Dieser sieht sich zudem regelmäßig dem Wechsel kompletter kommender und gehender Behandlerteams ausgesetzt. Das geschieht innerhalb eines Krankenhauses genauso wie beim Wechsel von Hilfeangeboten, z.B. von einem psychiatrischen Wohnheim in eine Tagesstätte oder von einer Klinik zum niedergelassenen Psychotherapeuten.
Der stete Wechsel der professionellen Helfer geht oft einher mit durchaus relevanten Änderungen therapeutischer Interventionen. Die Patienten erzählen beim Durchlauf einer Behandlung ihre Lebens- und Krankheitsgeschichte gleich mehrmals hintereinander. Nicht selten hat der ein oder andere psychiatrische Patient gleich mehrere, sich zum Teil widersprechende therapeutische Verfahren"erlitten".
Andererseits muss der Patient ebenso häufig stabilisierende klinische wie außerklinische Kontexte verlassen, wenn sich "Stabilität" eingestellt hat. Dies schließt entsprechende Beziehungsabbrüche mit ein. Der individuelle Hilfebedarf des einzelnen Patienten steht nicht im Mittelpunkt.

Dem stehen die Erfahrungen aus der bundesweit in gemeindepsychiatrischen Verbundsystemen eingeführte prozessorientierte "Integrierte Behandlungs- und Rehabilitationsplanung (IBRP)" entgegen. Patienten haben nicht zuerst einen Bedarf nach medizinischer Grundversorgung und zum Beispiel erst vier Wochen später vielleicht einen weiteren Bedarf nach Hilfen zur Selbstversorgung und dann - wenn sie sich selbst versorgen können - nach Tagesstruktur und dann nach einer speziellen Therapie usw. Das Bild der "therapeutischen Kette" ist in der Gemeindepsychiatrie nicht mehr zeitgemäß.

Der relativen Gleichzeitigkeit des Hilfebedarfs aus verschiedenen Lebensbereichen wird in klinischen Settings im Übrigen spätestens seit der Einführung der "Personalverordnung Psychiatrie (PsychPV)" durch den entsprechenden multiprofessionellen Personaleinsatz Rechnung getragen. So ist heute in psychiatrischen Krankenhäusern das integrative Zusammenwirken verschiedener Berufsgruppen selbstverständlich. Dabei ist jeweils im Einzelfall ein mit dem Patienten abgestimmter Therapie- und Behandlungsplan zu erstellen und die Hilfe entsprechend dem konkreten Bedarf des Patienten zu erbringen. Damit erreichen klinische Behandlungsformen im Idealfall ein hohes Maß an Übereinstimmung zwischen dem individuellen Hilfebedarf des Patienten und den Möglichkeiten der Hilfeleistungen.

Medizinische, pflegerische, psychologische, sozialarbeiterische, ergo- und arbeitstherapeutische, bewegungstherapeutische und andere Leistungen können in der Klinik zeitnah, integriert und aufeinander abgestimmt erbracht werden.
Sobald der Patient jedoch die stationär klinische Behandlung verlässt, erfolgt dann hingegen nicht nur "horizontal" (er wechselt von einer Einrichtung in die andere) eine strukturell bedingte Trennung, sondern auch "vertikal". Das heißt, medizinische Behandlung, Selbstversorgung (Wohnen), Arbeiten und Tagesstruktur, aber auch Therapie und Betreuung durch eine Bezugsperson werden systematisch nach Einrichtungstyp und -angebot sowie nach Struktur und Kostenträgerschaft getrennt.

Die medizinische und psychotherapeutische Behandlung ist in aller Regel nicht integriert, sondern wird in der Regel separat durch niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten zumeist ohne verbindliche Kooperationsvereinbarungen erbracht.
Insoweit liegt die Idee nahe, die Möglichkeiten der multiprofessionellen Komplexleistung einer psychiatrischen Klinik durch eine Verlagerung nach außen in den ambulanten Sektor zu erreichen. So könnten Behandlungskontinuität und Mulitprofessionalität organisiert und gesichert werden. Die psychiatrische Institutsambulanz stellt zurzeit die einzige Form dar, eine solche Öffnung umzusetzen. Allerdings sind hier die personellen und finanziellen Ressourcen sehr begrenzt.

Die Praxiserfahrungen im gemeindepsychiatrischen Verbund in der Stadt Mainz, der übrigens bis zum Jahr 2000 vorwiegend außerklinisch organisiert war, zeigen richtungweisend den Weg einer umfassend verstandenen "Integrierten Versorgung".

1. Die Wohnung des Patienten - auch wenn diese zunächst das Heim oder eine Wohngemeinschaft im Betreuten Wohnen o.ä. ist - ist dessen Lebensmittelpunkt und als solcher immer Dreh- und Angelpunkt aller Behandlung und Therapie.
2. Nicht der Hilfesuchende wird an die Einrichtung angepasst, sondern die Einrichtung hat ihre Leistungen an den Hilfesuchenden anzupassen.
3. Der individuelle konkrete Hilfebedarf ist für die erforderlichen Leistungen entscheidend, nicht die Konzeption der Einrichtung oder gar die persönlichen Vorlieben der Mitarbeiter.
4. Institutionen, die sich an den vorgenannten Leitsätzen orientieren, können in der Betrachtung des Einzelfalls nicht alle Leistungen gleichzeitig erbringen und müssen mit anderen Leistungserbringern zur Sicherstellung der Deckung des Hilfebedarfs im Einzelnen kooperieren.
5. Die Kooperation der Anbieter zur Optimierung der Erreichung individueller Behandlungsziele beim Hilfesuchenden zeigt auf der Basis einer systematischen Abstimmung, Planung und Vernetzung der Hilfeleistungen (= Integrierte Behandlungs- und Rehabilitationsplanung) bislang die größten Erfolge.

Die Akteure im Gemeindepsychiatrischen Verbund in Mainz haben sich entschieden, diese Grundsätze nicht nur im Bereich der Eingliederungshilfe/Teilhabe (Bundessozialhilfegesetz) anzuwenden, sondern sie insbesondere für die Verbindung des klinischen mit dem außerklinischen Setting zu nutzen.
Nicht die Klinik sichert Behandlungskontinuität und Mulitprofessionalität nach außen vom klinischen zum außerklinisch-ambulanten Sektor, sondern genau umgekehrt. Der vertraglich auf der Grundlage der Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplanung fußende Gemeindepsychiatrische Verbund setzt diese Qualitätsmerkmale und Behandlungsgrundsätze vollständig um.
Das geht allerdings nur, wenn sich der gesamte medizinische Versorgungssektor mit den niedergelassenen Ärzten, Psychotherapeuten und den Kliniken einschließlich Institutsambulanzen und Tageskliniken vertraglich im Gemeindepsychiatrischen Verbund zur Kooperation verpflichtet.
Diese Konzepte sind nicht neu. Sie sind aber bislang an den "Sicherungskämpfen" der Beteiligten untereinander gescheitert. Natürlich gab es bisweilen auch keine rechtlichen und politischen Unterstützungsprozesse, die eine Entwicklung in diese Richtung gefördert hätten.
Mit der zum 01.01.2004 erneut konkretisierten Gesetzgebung gibt es nun durchaus neue Spielräume.
Das Krankenversicherungsrecht mit den präzisierten Regelungen zur Integrierten Versorgung (§§ 140a ff. Sozialgesetzbuch V) sowie zur Gründung sogenannten "Medizinischer Versorgungszentren" (MVZ in § 95 SGB V) ermöglicht solche bereichsübergreifenden Kooperationen und bietet gar die Möglichkeit zur Entwicklung und Vereinbarung auch gemeinsamer finanzieller Strukturen.
Überraschend erhalten Leistungserbringer im Sinne des SGB V die Chance, auf der Grundlage der Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplanung endlich zusammenzubringen, was zusammengehört. Es ist nun generell möglich, dass Ärzte, Psychologen, Pflegekräfte, Sozialarbeiter, Ergotherapeuten, hauswirtschaftliches Personal und andere Fachgruppen aus verschiedenen Einrichtungen verbindlich und abgestimmt im ambulanten und teilstationären Sektor am konkreten Hilfebedarf orientiert multiprofessionell, zielgerichtet, aufsuchend und unter Wahrung einer hohen Behandlungskontinuität Hilfeleistungen erbringen. Dies dient im hohen Maße der Vermeidung stationärer Aufenthalte und wirkt sich letztlich auch auf die Zusammenarbeit mit der Klinik aus.
In Mainz hat sich die "Gemeinnützige Gesellschaft für Paritätische Sozialarbeit mbH" als Krankenhausträger zuerst mit seiner Tagesklinik und Institutsambulanz und später mit seinen außerklinischen wie auch den ambulanten Pflegeeinrichtungen mit derzeit rund 25 niedergelassenen Fachärzten, Psychotherapeuten, Allgemeinärzten und Hausärzten zum »Netz für seelische Gesundheit e.V.« zusammengeschlossen.
Die Klinik erbringt natürlich nach wie vor die wesentliche und unverzichtbare Aufgabe der Versorgung und Behandlung all jener Menschen, die sich in Krise und akuter Not auch bei bester ambulanter Versorgung nicht in ihrer Wohnung aufhalten können.

Jedoch öffnet sich die Klinik selbst und lässt Kooperationsformen zu, die eine sinnvolle Weiterbehandlung von außen nach innen ermöglichen. Auch solche Regelungen lassen die Bestimmungen zur Integrierten Versorgung im Sozialgesetzbuch V ausdrücklich zu.


Die umfassende gemeindepsychiatrische Versorgung chronisch psychisch kranker Patienten ist besonders schwierig. Dies trifft vor allem zu, wenn die akute, aber auch chronische Symptomatik beispielsweise von chronisch schizophren Erkrankten zu gravierenden Schwierigkeiten im häuslichen Umfeld führt. Dann erfolgt in den meisten Fällen eine Einweisung in die Klinik oder - sobald der Medizinische Dienst der Krankenkassen die Behandlungsbedürftigkeit für nicht mehr gegeben hält - die Aufnahme in ein Wohn- oder gar Pflegeheim.
Was aber liegt noch zwischen Klinik und Heim einerseits und einem Leben im eigenen häuslichen Umfeld andererseits?
Bislang wurde auf diese Frage mit dem Ausbau weiterer Institutionen geantwortet, wie z.B. mit der psychiatrischen Spezialisierung von Pflegestationen oder der Eröffnung von Tagesstätten und Wohnheimen oder die Erweiterung tagesklinischer Angebote usw. Häufig stellen auch diese Antworten wiederum nur eine Aufsplittung des individuellen Hilfebedarfs dar und lösen das Problem lediglich aus institutioneller Sicht.
Eine Lösung, die sich am individuellen Hilfebedarf orientiert, ist im Gemeindepsychiatrischen Verbund in Mainz zu Beginn des Jahres 2000 umgesetzt worden.

Es handelt sich um einen integrierten ambulanten Dienst, der auf der Grundlage einer am Hilfebedarf des einzelnen Patienten ausgerichteten Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplanung zuerst umfassend die notwendigen Hilfen beschreibt.

Dies geschieht zunächst über die Kooperation im Praxisnetz oder durch die vertraglich gesicherte Kooperation zwischen dem Sozialpsychiatrischen Dienst der Kreisverwaltung Mainz-Bingen und unserer Institutsambulanz, nach der die ärztlichen Mitarbeiter im Sozialpsychiatrischen Dienst in der Lage sind, bei Bedarf vor Ort im Namen und auf Rechnung unserer Institutsambulanz medizinisch-psychiatrisch notwendige ärztliche Behandlungen durchzuführen. Der niedergelassene Facharzt oder die Sozialpsychiaterin des Sozialpsychiatrischen Dienstes kann unsere Institutsambulanz hinzuziehen und den ärztlichen oder auch pflegerischen Dienst zur aufsuchenden Akutbehandlung nutzen.
Eine behandelnde MitarbeiterIn der Institutsambulanz entwirft mit dem Patienten (oder ggf. den Angehörigen oder anderen Bezugs- und Vertrauenspersonen des Patienten) einen Bedarfs- und Hilfeplan. Sie organisiert weitere Hilfen aus den Bereichen der Pflege- und Sozialstation, Hauswirtschaftsabteilung und Betreutes Wohnen, wenn jeweils Hilfen zur Pflege, zur Selbstversorgung, zur Beratung, zur Erledigung administrativer Angelegenheiten u.ä. zu erbringen sind.

Auch stehen bei Bedarf aus der Tagesklinik weitere psychologische oder ergotherapeutische Hilfen bereit. Somit wird nicht der Patient jeweils an die eine oder andere Institution angepasst, sondern die Institutionen passen sich mit Teilleistungen an den individuellen Hilfebedarf an.

Das Besondere an einer derartigen Organisation von Hilfen ist zum einen die relative Passgenauigkeit der Leistungen. Es wird nur das erbracht, was erforderlich, notwendig und zielorientiert ist. Zum anderen können durch die Vernetzung von Praxisnetz, Institutsambulanz und Tagesklinik sämtliche ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen in den Behandlungsprozeß integriert werden. Auf der Grundlage eines fundierten, und von allen Beteiligten getragenen Case-Managements werden Behandlungsmaßnahmen miteinander und untereinander abgestimmt, gemeinsam und einheitlich dokumentiert und in Fallkonferenzen reflektiert.

Im Falle der Behandlung chronisch psychisch kranker Patienten stellt ein solches Vorgehen eine tatsächliche Alternative zur Klinik- oder Heimeinweisung dar. Sie ermöglicht einen längeren Verbleib im häuslichen Umfeld und führt zu realen Entlastungen auch der mitbetreuenden Angehörigen. Wenn akute Krisen eine Klinikeinweisung doch erfordern, kann die integrierte ambulante Behandlung in den meisten Fällen die Verweildauer abkürzen. Erstrebenswert und möglich ist natürlich auch die Weiterbetreuung durch die koordinierende Bezugsperson auch beim stationären Aufenthalt.
Vergleichbare integrative Lösungen sind in jedem gemeindepsychiatrischen Praxisfeld durchführbar. Sie setzen vor allem bei der Versorgung jener Menschen erfolgreich an, die bislang als »unterversorgt«, »therapieresistent« o.ä. galten. In Mainz gibt es ähnliche Lösungsansätze im gerontopsychiatrischen Bereich sowie vernetzte und integrative Lösungen in der Wohnungslosenhilfe und in der Versorgung so genannter schwerster Verläufe bei chronisch psychisch kranken Menschen.

Beim Aufbau gemeindepsychiatrischer Verbundsysteme müssen die bislang "abgekoppelten" medizinischen Versorgungssektoren (Kliniken, Tageskliniken, Institutsambulanzen, niedergelassene Praxen von Ärzten und Psychotherapeuten) einbezogen werden. Auf der Grundlage der Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplanungen können vernetze Strukturen bedarfsgerechte und zielgerichtete Hilfen im Lebensumfeld des Patienten durchführen, wie sie sonst in ihrer Komplexität und Abgestimmtheit nur in der klinischen Behandlung möglich scheint. Auch wenn manches ungewohnt und kompliziert erscheinen mag: Die gesetzlichen Möglichkeiten, gemeindepsychiatrische vernetzte Lösungen einerseits bedarfsorientiert und multiprofessionell und andererseits effektiv und wirtschaftlich zu erbringen, sind vorhanden. Es fehlen noch die, die daraus etwas machen!

Joachim Speicher
Diplom-Pädagoge
44 Jahre
Gesamtleiter der Paritätischen Psychiatrischen Dienste
Stellvertretender Landesgeschäftsführer der Paritätischen Wohlfahrtsverbandes, Landesverband Rheinland-Pfalz/Saarland e.V.