Zur Frage der Entwicklung einer eigenständigen Fachgebietsbezeichnung 'Notfallpsychologie'

Die laufenden Diskussionen zum Thema Notfallpsychologie und die Unsicherheit in der Frage nach DGVT-Positionen, die möglicherweise zukünftige Berufs- und Tätigkeitsfelder von Diplompsychologen und anderen psychosozialen Berufen betreffen, veranlassten den Vorstand der DGVT, einige Leitfragen zum Thema zusammenzustellen und Herrn Prof. Jürgen Bengel, Institut für Psychologie, Abteilung für Rehabilitationspsychologie der Universität Freiburg, um eine knappe Beantwortung zu bitten. Herr Bengel schien uns zu dieser Frage ein ausgewiesener Experte zu sein, weil er eigene Forschungsprojekte dazu durchgeführt hat und ein Lehrbuch im Springer-Verlag zum Thema herausgegeben hat. . Schließlich hat er u.a. die Betreuungsarbeit im Zusammenhang der Eschede-Katastrophe wissenschaftlich begleitet. Nachfolgend sind die Beschreibung der Ausgangslage, die Fragen und die Antworten von Bengel systematisch zusammengestellt.

Hintergrund:

Vor dem Hintergrund großer Unfälle und Katastrophen weltweit (Zugunglück in Eschede, Explosion in Enschede, Tunnelunfälle, Oderhochwasser, Geiselnahme von Gladbeck, Terroranschlag von New York) gibt es seit längerer Zeit eine Diskussion um fachliche Anforderungen an die Helfer/innen.
Eine adäquate psychologische Versorgung von Traumaopfern (primäre und sekundäre Opfer) ist gesundheitspolitisch von hoher Bedeutung und eine wesentliche Aufgabe für die Klinische Psychologie, die Psychiatrie und die Psychosomatische Medizin.
Innerhalb der ALLIANZ wurde die Diskussion im Rahmen einer Arbeitsgruppe Notfallpsychologie aufgegriffen, initiiert von der DPGG (Dt. Psychologische Gesellschaft für Gesprächspsychotherapie) und dem Leiter der PECON GmbH Bielefeld, Werner W. Wilk. Thema der Diskussion ist die Frage, ob ein eigenes Fachgebiet Notfallpsychologie etabliert werden und ob dieses Tätigkeitsfeld für approbierte Diplompsychologlnnen gesichert werden soll.

Die nachfolgenden Antworten stellen die persönliche Meinung des Unterzeichners dar und sind als Beitrag zur Diskussion in der DGVT gedacht. Sie bilden keine grundsätzliche Stellungnahme zu diesen Fragenkomplex.

1. Definitionfragen: Was ist ein Notfall?

Hier werden zunächst Situationen beschrieben, und anschließend wird ein Katalog von theoretischen Notfallkriterien herausgebildet. Die Situationen reichen von den oben beschriebenen Katastrophen bis zu Stress am Arbeitsplatz "Bankschalter" in der Form der Angst vor einem Banküberfall, dem "normalen" Stress von Feuerwehrleuten im Einsatz und zur suizidalen Krise einer Person, die betrunken auf dem Brückengeländer steht. Die Situationsbeschreibungen sind sehr heterogen.

Fragen:

• Wie klar ist die begriffliche Abgrenzung "Notfall"?
• Wie unterscheidet sie sich von "Angst", "Panik", "Depression", "suizidaler Krise", "Stress", "Trauma"?

Antwort (J.B.):
Es gibt keine einheitlich und abschließend formulierte Definition des Begriffs Notfall. Notfall beschreibt gewöhnlich eine Situation, bei der das Leben oder die körperliche und psychische Unversehrtheit der Betroffenen bedroht ist. Verwendet wird auch der Begriff "belastendes Ereignis" (critical incident). Auch der Traumabegriff wird nicht einheitlich definiert und verwendet. In Abgrenzung zum Notfall wird bei einem Trauma in jedem Fall eine Belastungsreaktion unterstellt. Die Begriffe "Angst", "Panik" und "Depression" bezeichnen mögliche Belastungsfolgen. Der Begriff Stress sollte wegen seiner Unschärfe nicht verwendet werden (Stressoren oder Reaktionen gemeint?).

Eine mögliche Operationalisierung: Ein Stressor ist dann traumatisch, wenn er zu kurz oder lang anhaltenden psychischen und somatischen Folgen beim Betroffenen führt. Potenziell traumatische Ereignisse nach DSM IV sind Vergewaltigung, sexueller Missbrauch, körperlicher Angriff, Kriegsgefangenschaft, Geiselnahme, Folter, Kriegseinsätze, das Erleben von Naturkatastrophen, das Erleben von schweren Unfällen. Potentiell traumatisch können prinzipiell jedoch auch belastende medizinische Eingriffe oder körperliche Erkrankungen sein. Die Kriterien für einen traumatischen Stressor wierden weiter kontrovers diskutiert. Im Fokus ist derzeit die Frage, was während der traumatischen Erfahrung passiert.

2. Anwendungsbereiche von Notfallpsychologie/Zielgruppen

Hier finden sich in den vorliegenden Papieren (aus der Allianz) die aus den Situationen abgeleiteten Kriterien für "Notfälle". Die o.g. Fragen bleiben unbeantwortet.

Die Zielgruppen der Notfallpsychologie sind mindestens ebenso heterogen wie die
Situationen selbst. Das Konzept unterscheidet in den Maßnahmen nicht zwischen

- Verursacher des Notfalls (Beispiel: Fahrer des Unfallfahrzeuges, SchuId, Verleugnung)
- Opfer (Schock, Schmerz, Bedrohung, Missbrauch, Lebensgefahr, erforderlich Rückkehr an den Ort der Tat, weil es der Arbeitsplatz ist)
- Beobachter (Tunnelunfälle: "Ich werde den Klang der Hilfeschreie nicht mehr Ios!")
- Angehörige von Opfern (Verlust, Wut, Trauer, Rache)
- Helfer (Schock, Burn out, eigene Lebensgefahr der Retter).

Fragen:

• An welche Zielgruppe(n) richtet sich das Konzept der Notfallpsychologie?
• Wie wird ein Hilfebedarf festgestellt oder geht man davon aus, dass grundsätzlich jede Person dieser Zielgruppen in einem Notfall einen Hilfebedarf hat?

Antwort:
"Notfallpsychologie" ist weder in Deutschland noch weltweit präzise und klar definiert. Das Feld befindet sich in dynamischer Entwicklung. Posttraumatische Belastungsstörungen und ihre Behandlung sind nur Teil des Themengebietes Notfallpsychologie (siehe Bengel, 1997).

Zur Zielgruppe einer Notfallpsychologie: Die Notfallpsychologie unterscheidet sinnvollerweise im Hinblick auf die Notwendigkeit einer Intervention bei den Zielgruppen nicht zwischen Verursachern eines Notfalls und den Opfern, Beobachtern, Angehörigen und Helfern, wohl jedoch im Hinblick auf den Hilfebedarf und die Verarbeitung des Notfallgeschehens. Alle genannten Gruppen sind prinzipiell Ziel notfallpsychologischer Interventionen. Die Belastungsfolgen sind jedoch qualitativ und quantitativ unterschiedlich.

Grundsätzlich muss davon ausgegangen werden, dass nach dem bisherigen Kenntnisstand alle genannten Gruppen prinzipiell einen psychologischen Hilfebedarf in einem Notfall bzw. nach einem Trauma haben können. Sicher ist jedoch, dass die primären Opfer und die Verursacher den höchsten Bedarf aufweisen. Da der Hilfebedarf nicht alleine von der Zugehörigkeit zu einer sogenannten Zielgruppe abhängt, sondern von der prätraumatischen und peritraumatischen Situation, reicht die Klassifizierung nach Zielgruppen nicht aus.

Im Moment kann der Hilfebedarf daher nur diagnostisch in der Phase nach der Traumaerfahrung festgestellt werden. Neben aktuellen Belastungsreaktionen ist hier die peri-, prä- und und posttraumatische Situation zu beschreiben.

3. Wissenschaftliche Fundierung

Der wissenschaftliche Hintergrund ist sehr heterogen. Es wird Bezug genommen auf
die Humanistische Psychologie, insbes. nach Rogers
Bowlbys tiefenpsychologisches Konzept der Bindungstheorie
die tiefenpsychologischen Konzepte der Traumaforschung
die psychosomatische Stresstheorie
die Bedürfnispyramide von Maslow

Als Maßnahmen werden daraus abgeleitet
Sichern
Schützen
Stützen

Fragen:
Wie ergibt sich aus den unterschiedlichen theoretischen Ansätzen ein echtes einheitliches theoretischen Konzept? Wie leiten sich aus der Diagnose "Notfall" schlüssig die erforderlichen Interventionen ab? Welche Interventionen verbergen sich hinter den drei "Maßnahmen" konkret? Ist nur die kurzfristige Intervention am Notfallort unmittelbar nach dem Ereignis gemeni oder auch die mittel und langfristige Aufarbeitung des Ereignisses? Reichen die vorhandenen wissenschaftlichen Erklärungsansätze zu Krisenintervention, Panik- und Angstbehandlung, Depression, Traumatherapie nicht aus, um alle denkbaren Notfallsituationen abzudecken?
Wird hier nicht etwas zu vereinheitlichen versucht, was die Psychologie richtigerweise sehr differenziert betrachtet und behandelt?

Antworten:
Der wissenschaftliche Hintergrund der Traumaforschung ist heterogen, sie schöpft aus verschiedenen Quellen und Disziplinen. Die Notfallpsychologie kann aufbauen auf dem breiten Fundament der Klinischen Psychologie inklusive der Psychotherapie und Prävention sowie Krisenintervention. Die Bedürfnispyramide von Maslow und die humanistische Psychologie nach Rogers sollten nicht auf dieser Ebene genannt werden - die relevanten Aussagen und Befunde sind längst in modernen Konzepten integriert, jedoch weit differenzierter als bei Maslow und Rogers. Selbstverständlich ist die gesamte psychosomatische, psychiatrische und klinisch-psychologische Forschung hier richtungsweisend. Sowohl in der Forschung als auch bei den Interventionen spielen therapeutische Schulen eine untergeordnete Rolle (siehe auch tiefenpsychologische Tradition der Traumaforschung).

Aus den verschiedenen Ansätzen ergibt sich, neben den allgemeinen kriseninterventiven Maßnahmen, noch kein einheitliches theoretisches Konzept. Insbesondere die Frage nach der geeigneten und adäquaten Frühintervention ist noch offen.

Notfallpsychologie muss sowohl kurzfristige Interventionen am Notfallort bereit stellen als auch mittelfristige Maßnahmen. Die langfristige Betreuung bezieht sich insbesondere auf Patienten mit einer chronifizierten posttraumatischen Belastungsstörung. Die Notfallpsychologie steht hier bei der Differenzierung der verschiedenen Zeitpunkte, der Verläufe als auch der Zielgruppen und Anlässe erst am Anfang (siehe Bengel, 1997)

4. Qualifikation von "Notfallpsychologlnnen"

Vorgesehen ist eine ausschließliche Zulassung von approbierten PP und KJP. Dieser Punkt wurde in der ALLIANZ bereits kontrovers diskutiert.

Fragen:

• Krisenintervention und Lebensberatung sind z.Zt. auch für andere Berufsgruppen zugänglich.
• Wird deren Arbeitsfeld durch die Etablierung von Notfallpsychologlnnen unnötig eingeschränkt?
• Welche Kompetenzen erwirbt ein "Notfallpsychologe" zusätzlich zur Durchführung der bes. Interventionen (welche?), die ein PP und KJP nicht bereits hat?
• Brauchen wir überhaupt besondere Qualifikationsanforderungen?
• Mit welchen Inhalten?

Im Feld der Notfallpsychologie / Notfallseelsorge sind viele verschiedene Berufsgruppen aktiv: Psychologen, Pastoren, Ärzte, Rettungsassistenten u.a.

Dazu ergeben sich drei zentrale Fragen:
4a: Wer darf Notfallpsychologe sein oder besser allgemeiner: wer darf/soll psychologische Interventionen im Notfall anbieten?
4b: Muss der Notfallpsychologe als Psychotherapeut approbiert sein?
4c: Wie kann der Bedarf gedeckt werden?

Antworten:
Zu 4a: Relevante, für Notfälle eingesetzte Berufsgruppen wie z.B. Rettungsassistenten erarbeiten sich eine psychologische "Kameradenhilfe" mit oder ohne Psychologen. Vorteil: Nähe zum eigenen Kollegen und Akzeptanz durch die Kollegen. Problem: Wie ist die notwendige Kompetenz sichergestellt? Vielfach sind diese psychologischen Laien überfordert. Dennoch ist die Realität, dass bereits viele z.B. in CISD nach Mitchell Debriefing ausgebildet sind und tätig werden. Der Markt mit seinen Fortbildungsangeboten und Initiativen ist nicht überschaubar. In jedem Fall sind Diplompsychologen aufgerufen, Qualitätsstandards zu definieren und einzufordern, aber auch sich in größerer Zahl in diesem Anwendungsfeld zu qualifizieren.

Zu 4b und 4c: Eine entscheidende Frage ist die psychotherapeutische Qualifikation der Notfallpsychologen. Sicher ist eine psychotherapeutische Qualifikation (durch das Psychotherapeutengesetz geregelte Approbation) eine sinnvolle Eingangsqualifikation. Es kann/muss/sollte unterstellt werden, dass ein approbierter psychologischer Psychotherapeut mit traumatisierten Patienten psychotherapeutisch arbeiten kann. Dies schließt jedoch nicht Frühintervention bei Traumaopfern, die Organisation von Nachsorge bei Traumaerfahrungen und weitere spezifische Kenntnisse der Psychotraumatologie bzw. Notfallpsychologie ein. Daher ist eine Approbation als psychologischer Psychotherapeut bei den derzeitigen Curricula keine hinreichende Qualifikation für einen Notfallpsychologen.

Andererseits stellt sich die Frage, inwieweit ein Notfallpsychologe ein ausgebildeter psychologischer Psychotherapeut sein muss. Es stellt sich darüber hinaus die Frage, ob nur Diplompsychologen diese Tätigkeit ausführen sollten. Es gibt kein Argument, Ärzte für Psychiater und Ärzte für Psychosomatik aus diesem Feld auszuschließen. Kritisch diskutiert werden muss jedoch, welche Voraussetzungen z.B. Seelsorger und andere Berufsgruppen für solch eine Tätigkeit mitbringen. Weltweit sind nicht nur Psychologen in Notfallpsychologie und Notfallseelsorge aktiv, sondern auch Einsatzkräfte, Pastoren und weitere social worker. Der Bedarf an qualifizierter Frühintervention ist sicher höher als die Zahl der zur Verfügung stehenden qualifizierten Diplompsychologen.