Zwischen Skylla und Charybdis – Wo ordnen sich die Psychotherapeuten zwischen Hausärzteverträgen und Kassenärztlicher Versorgung ein?

Der vorstehende Artikel („Hausarztverträge und die Zukunft der KV – ein Widerspruch in sich?“) beschreibt recht anschaulich das Spannungsfeld der ambulanten Versorgung, wie es sich knapp zehn Jahre nach dem Amtsantritt von Ulla Schmidt, der langjährigen und viel gescholtenen Bundesgesundheitsministerin, entwickelt hat. Der Ausbau von Alternativen zur traditionellen deutschen KV-Versorgung war nicht Ulla Schmidts Erfindung, ist aber von ihr außerordentlich nachhaltig betrieben worden. Diese Entwicklung ist wohl kaum mehr umkehrbar, sie hat neben der gewünschten Schwächung des KV-Systems („Kollektivvertragssystem“) auch das neue Selbstverständnis der Krankenkassen („Vom Payer zum Player“) gefördert; sie hat eine Stärkung der primärärztlichen Versorgung gebracht und die innerärztlichen Konflikte auf einen neuen Höhepunkt gebracht. Gleichzeitig sind aber, speziell in den verschiedenen Formen von Selektivverträgen, zahlreiche durchaus innovative neue Versorgungselemente entstanden. Ob diese die Versorgung wirklich verbessern, ist eine Frage, die man vermutlich nicht allgemein beantworten kann, genauso wenig wie die Frage, ob das System durch diese Entwicklung wirtschaftlicher geworden ist. Ein Fortschritt ist es aber sicher, dass diese Fragen, nämlich nach Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit, immer häufiger gestellt und auch in vielen kleinen und großen Versorgungsstudien differenziert untersucht werden.

Eine spannende Frage in diesem Feld ist die nach dem Verbleib der Psychotherapie: Im traditionellen System der Kassenärztlichen Versorgung hatten die Psychotherapeut/inn/en seit den 60er Jahren eine durchaus gesicherte „Nische“ gefunden: Die Psychotherapierichtlinien und ?vereinbarungen, die im Kern seit damals kaum verändert worden sind, bieten einen gesicherten Rahmen für die Tätigkeit in der ambulanten Versorgung bei gesetzlich versicherten Patient/inn/en. Einen Rahmen, der eine bessere Psychotherapieversorgung gewährleistet als in allen anderen Staaten der westlichen Welt. Das Psychotherapeutengesetz hat schließlich auch die berufliche Stellung von Psychologischen Psychotherapeut/inn/en und Kinder-/Jugend­li­chen­psychotherapeut/inn/en deutlich verbessert, so dass man fast geneigt ist, von einer komfortablen Situation zu sprechen. Allerdings wird regelmäßig deutlich, dass das von den Psychotherapierichtlinien und -vereinbarungen definierte System auch Grenzen hat und viele moderne Entwicklungen in der Psychotherapie eher erschwert als ermöglicht. Dazu kommt das häufig kritisierte Gutachterverfahren. Es wird nolens volens von vielen KollegInnen als notwendiges Übel akzeptiert, weil immer wieder plausibel gemacht wird, dass es auch eine Sicherheit bietet gegen die Bemühungen anderer Fachgruppen zur Einengung oder Begrenzung der Psychotherapie. Und schließlich ist die Stellung der Psychotherapeuten innerhalb der KV-Selbstverwaltung doch im Wesentlichen auf die Rolle einer (ungeliebten) Randgruppe festgelegt – d.h. eine wirkliche Mitwirkung in der Selbstverwaltung des KV-System ist kaum möglich.

Welche Chancen bietet die „neue Welt“ der Selektivverträge den Psychotherapeuten und der psychotherapeutischen Versorgung? Die Protagonisten versprechen hier sehr viele faszinierende Möglichkeiten: bedarfsgerechte Angebote, Vernetzung mit anderen Anbietern im ambulanten Bereich, auch mit stationären Einrichtungen, Mischfinanzierung u.v.a.m. Schaut man sich die Entwicklungen genauer an, dann geht es immer um Verträge, die von einzelnen Krankenkassen mit bestimmten Anbietern, z.B. Krankenhäusern, Gruppen von Ärzten oder von Ärzten und Psychotherapeuten oder auch von Berufsverbänden oder Fachgesellschaften vereinbart werden. Und da wird’s dann spannend: Wer traut sich denn zu, einen Vertrag mit einer Krankenkasse über die Versorgung von psychisch kranken Menschen zu schließen? Natürlich haben die Psychotherapeuten manche Ideen, wie eine Versorgung verbessert werden könnte. Aber juristisch wasserdichte Verträge, die alle Eventualitäten im Blick behalten und die denkbaren Risiken kalkulieren? Und dann auf Augenhöhe mit einer Krankenkasse verhandeln? Wir befinden uns in einem breiten Feld möglicher Vertragspartner von Krankenkassen und: im Vergleich zu Ärzteverbänden, KVen, Krankenhäusern u.a. haben die Psychotherapeuten vermutlich häufig eher schlechte Karten, wenn es darum geht, erfolgreiche Verträge im Selektivsystem auszuhandeln. Das Ergebnis sehen wir: Es gibt nur ganz vereinzelt Selektivverträge, in denen Psychotherapeuten fair und gleichberechtigt eingebunden sind. Schöne Ausnahmen, aber eben Ausnahmen. Aber auch wenn es so ist: Betrachtet man die Entwicklung in der ambulanten Versorgung der letzten 10 Jahre – auch über die verschieden farbigen Regierungen hinweg -, dann fällt es leicht zu erkennen, dass die Psychotherapeuten sich nicht darauf verlassen sollten, dass das KV-System mit seinen gesicherten Rahmenbedingungen für alle Zeiten überdauern wird. Und so scheint eine Doppelstrategie sinnvoll: zwar innerhalb des KV-Systems eine Fortentwicklung der Psychotherapieversorgung anzustreben, aber gleichzeitig auch vorzusorgen und außerhalb dieses Systems an Entwicklungen mitzuarbeiten, die den Psychotherapeuten und der psychotherapeutischen Versorgung auch Perspektiven im System (oder sagt man besser Urwald?) der Selektivverträge bieten.

Heiner Vogel, Würzburg